Реферат на тему:Пальпація - Медицина та здоров'я - Реферати - Каталог статей

Реферат на тему:Пальпація. Пальпація (palpatio). Це метод обстеження хворого, що використовує дотикові відчуття пальців чи кистей однієї або обох рук. Метод доповнює дані огляду і дозволяє визначити болючість, місцеву температуру, вологість шкіри, рухомість та величину лімфатичних вузлів. Положення хворого при цьому залежить від того, у якій ділянці проводять пальпацію. Лікар повернутий обличчям до хворого, що дозволяє контролювати реакцію хворого на обмацування. Руки лікаря повинні бути теплими, пальпацію проводять кінчиками пальців з коротко обстриженими нігтями. Пальпацію проводять без натискування, послідовно легко дотикаючись до поверхні всіх частин тіла. Кінчиками пальців найкраще розрізняють тактильні відчуття. Температуру тіла краще оцінювати дорзальною поверхнею пальців чи кисті, де шкіра більш тонка. Вібраційна чутливість краще сприймається долонною поверхнею кисті (так виявляють систолічне чи діастолічне тремтіння над ділянкою серця). Всі здорові люди мають ці відчуття, та лише знання цих ознак і достатній практичний навик дозволяють оцінювати їх (це схоже на вміння розрізняти пальцями шрифт Брайля). Крім того, є балотуюча пальпація, коли кінчиками пальців наносять декілька коротких поштовхів. Таким способом можна виявити наявність асциту, збільшені органи, пухлини, розміщені в підшкірній основі. Пальпацією досліджують всі зовнішні структури, кістки, зчленування, м'язи, сухожилля і суглоби, поверхневі артерії і варикозно розширені вени, поверхневі нерви; цим способом виявляють наявність набряків і гематом. Спеціальні методи пальпації (глибока ковзна методична пальпація, флуктуація) будуть описані у розділі "Обстеження органів травлення". Пальпація грудної клітки дозволяє доповнити дані огляду і виявити болючі точки чи зони, визначити її резистентність і дослідити голосове тремтіння (fremitus pectoralis). Вона розширює можливості діагностики багатьох хірургічних захворювань грудної клітки (флуктуація при абсцесі грудної стінки, визначення перелому ребер, ущільнення і горбистість при запальних і пухлинних процесах у ребрах тощо). Пальпацію проводять обома руками, приклавши долонні поверхні пальців або цілі долоні на симетричні ділянки лівої і правої половин грудної клітки. При такому положенні рук можна простежити і дихальну екскурсію, і відставання однієї половини грудної клітки в акті диханні. Пальпація дає можливість визначити і точно локалізувати болючі місця (ураження міжреберних м'язів, нервів ребер; останні при повному переломі дають характерний хруст). У деяких випадках при пальпації відчувають грубі хрипи і шум тертя плеври. При нагромадженні в плевральній порожнині великої кількості рідини або газу при пальпації визначається напруження м'яких тканин міжреберних проміжків. Резистентність або еластичність грудної клітки визначається стисканням її руками спереду назад і з боків, а також пальпацією міжреберних проміжків. При пальпації грудної клітки і міжреберних проміжків здорових людей створюється відчуття їх еластичності і податливості. При наявності випітного плевриту, пухлин плеври, пневмотораксу міжреберні проміжки над ураженою ділянкою стають ригідними. Підвищення ригідності грудної клітки в цілому спостерігається у людей похилого віку внаслідок скостеніння реберних хрящів, розвитку емфіземи легень, а також при заповненні обох плевральних порожнин рідиною. В таких випадках при стисканні грудної клітки як в передньо-задньому, так і в бокових напрямках відчувається підвищення опору. Пальпація застосовується для визначення сили голосового тремтіння, що виникає внаслідок передачі на грудну стінку коливань голосових зв'язок. Перевідником цих коливань є повітря дихальних шляхів і альвеол, а також тканини. Крім сили коливань голосових зв'язок, голосове тремтіння залежить від 3 умов: 1) прохідності трахеї і бронхів; 2) прилягання легень до грудної клітки; 3) еластичності легеневої тканини. З метою визначення голосового тремтіння долоні рук кладуть на симетричні ділянки грудної клітки і пропонують хворому вимовити слова, що мають звук "р" (наприклад, "тридцять три") і дають найбільшу вібрацію голосу. У фізіологічних умовах на симетричних ділянках грудної клітки голосове тремтіння приблизно однакове, дещо голосніше у верхніх і слабше в нижніх відділах. Крім того, воно краще проводиться у чоловіків з низьким голосом і у людей з тонкою грудною кліткою, а також при наростанні амплітуди коливань голосових зв'язок (голосному вимовлянні звуків), слабше - у жінок і дітей з високим тембром голосу, а також у осіб з ожирінням чи великою масою м'язів грудної клітки. Різні патологічні процеси можуть зумовлювати посилення, послаблення або відсутність голосового тремтіння. Голосове тремтіння посилюється при ущільненні легеневої тканини (за умови збереження прохідності дихальних шляхів) та над легеневими порожнинами (каверна, абсцес після прориву в бронх). Послаблення голосового тремтіння має місце: 1) у виснажених хворих внаслідок ослаблення у них голосу;2) при повному закупоренні просвіту бронхів пухлиною, що перешкоджає нормальному розповсюдженню звукової хвилі; 3) при нагромадженні в плевральній порожнині рідини чи (і) газу, які віддаляють легеню від грудної клітки і поглинають звукові коливання; 4) при зниженні еластичності легеневої тканини (емфізема легень, просякання легеневої тканини рідиною внаслідок запального чи застійного процесу тощо). Відсутнім голосове тремтіння може бути при тотальній деструкції (рак, сифіліс, туберкульоз) або паралічі голосових зв'язок (тоді воно не визначається на всьому протязі грудної клітки), при повній обтурації якоїсь частини дихальних шляхів, а також при наявності в плевральній порожнині великої кількості рідини чи (і) повітря, обширних спайок. Відсутнє голосове тремтіння з одного боку грудної клітки має місце після пульмонектомії. Пальпація ділянок серця. При пальпації визначають пульс, верхівковий і серцевий поштовхи, тремтіння грудної клітки, шум тертя перикарда, венозну пульсацію. Методика і техніка пальпації прекардіальної ділянки. Верхівковий поштовх утворений верхівкою лівого шлуночка. Для визначення верхівкового поштовху треба покласти долоню правої руки на груди хворого основою кистей до груднини, а пальцями до пахвової лінії між НІ і VI ребрами. Потім пучками трьох зігнутих пальців, поставлених перпендикулярно до поверхні грудної клітки, уточнюють місце поштовху і рух верхівки серця. У здорових людей верхівковий поштовх розміщений у V міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії. При збільшенні лівого шлуночка верхівковий поштовх зміщується вліво і вниз. При вагітності, метеоризмі, асциті, коли діафрагма піднімається, верхівковий поштовх зміщується догори і вліво, при низькому стоянні діафрагми (при схудненні, опущенні внутрішніх органів) - вниз і вправо. У нормі площа його доходить до 2 см2. Якщо поштовх захоплює площу, більшу від 2 см2, то його називають розлитим, або поширеним; меншу від 2 см2 — обмеженим. Висота верхівкового поштовху визначається амплітудою рухів вперед ділянки грудної клітки, що вип'ячується, тобто віддаллю, на яку ця ділянка відходить вперед від свого початкового положення. Якщо ця віддаль більша від нормальної, то поштовх називають високим; у протилежному випадку - низьким. Високий верхівковий поштовх спостерігають при тих же умовах, що і розлитий, а низький — при тих же, що й обмежений. Сила верхівкового поштовху вимірюється тим тиском, який він чинить на пальпуючі пальці. Вона залежить від сили скорочення лівого шлуночка і товщини грудної стінки. Посилений верхівковий поштовх спостерігають у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка. Резистентність верхівкового поштовху. В нормі при пальпації відчувається м'яз середньої товщини і середньої щільності. Якщо м'яз лівого шлуночка гіпертрофований, то це викликає відчуття щільного і грубого м'яза, який важко піддається тиску. Разом з тим, грудна стінка під поштовхом подається вперед настільки сильно, що потрібно застосовувати значно більшу, ніж у нормі, силу, щоб запобігти випинанню грудної стінки. У цьому випадку вважають, що поштовх резистентний. Резистентний поштовх - ознака гіпертрофії м'яза лівого шлуночка. Таким чином, гіпертрофія лівого шлуночка характеризується наявністю розлитого, високого, посиленого, резистентного верхівкового поштовху. Серцевий поштовх зумовлений скороченням гіпертрофованого правого шлуночка, коли з'являється різко виражена пульсація в ділянці абсолютної тупості серця і в надчеревній ділянці. її видно при огляді й можна визначити пальпаторно при вроджених вадах серця, правошлуночковій недостатності. Пальпаторно визначають пресистолічне і систолічне тремтіння передсерцевої ділянки (симптом "котячого муркотіння") — це тремтіння грудної клітки, яке під час пальпації створює відчуття, подібне до муркотіння кішки. "Котяче муркотіння" буває систолічним і діастолічним, залежно від того, в яку фазу роботи серця воно відзначається. Феномен виникає при проходженні струменя крові через значно звужений отвір. Дана ознака, що визначається на верхівці у фазу діастоли, характерна для стенозу лівого атріовентрику-лярного отвору. Той же симптом, що співпадає із систолою і вислуховується на основі серця, свідчить про стеноз аорти або легеневої артерії. При пальпації аорти в ділянці серця пульсацію вдається виявити лише в худих людей, коли розширені міжреберні проміжки. При аневризмі або різкому розширенні дуги аорти пульсація визначається в яремній ямці. Надчеревна пульсація, тобто припідняття і втягування надчеревної ділянки, залежить від гіпертрофії правих відділів серця, пульсації черевної аорти і печінки. Надчеревна пульсація, зумовлена гіпертрофією правого шлуночка, звичайно визначається під мечоподібним відростком і стає більш виразною під час глибокого вдиху, тоді як пульсація, спричинена черевною аортою, локалізується дещо нижче і стає менш вираженою під час глибокого вдиху.Пульсація печінки буває справжньою і передавальною. Справжню пульсацію печінки, яку називають печінковим венним пульсом, пальпаторно можна визначити у хворих з недостатністю тристулкового клапана. Передавальна пульсація зумовлена передачею скорочень серця. Розрізняють артеріальний, венний і капілярний пульс. Артеріальним пульсом (pulsus) називають періодичне, синхронне з діяльністю серця коливання стінок периферичних артерій. Пульс визначають пальпаторно послідовно на променевих, ліктьових, плечових, пахвових, скроневих, сонних, підключичних, стегнових, підколінних, литкових та ступневих артеріях. Пульс необхідно пальпувати трьома пальцями (вказівним, середнім і безіменним), які розміщують за ходом судин, визначати спочатку одночасно на обох руках. Якщо пульс рівномірний на обох руках, то подальше дослідження продовжують проводити на одній руці. Визначають частоту, ритм, наповнення, напруження, а також висоту, швидкість, дикротію. Величина пульсових хвиль на одній руці може бути меншою, ніж на другій, тоді говорять про різний, асинхронний пульс (pulsus differaens). Він спостерігається при різних аномаліях будови артерії на периферії, її звуженні, стисненні пухлиною, рубцями. Симптом Попова-Савельєва - послаблення пульсу на лівій руці за рахунок стискання лівої підключичної артерії збільшеним лівим передсердям. Частота пульсу в здорових коливається від 60 до 80 ударів за 1 хв. Частий пульс може бути фізіологічним явищем або симптомом захворювання. Фізіологічний частий пульс спостерігають при фізичних і психічних навантаженнях, патологічний - при багатьох хворобах: ендокардиті, міокардиті, тиреотоксикозі, малокрів'ї, інфекційних захворюваннях тощо. Підвищення температури на 1 градус супроводжується прискоренням пульсу на 8-10 ударів за 1 хв. Рідкий пульс (менше 60 ударів за 1 хв) також може бути фізіологічним або патологічним. Фізіологічний рідкий пульс спостерігають в окремих практично здорових, людей. Таке явище є ознакою ваготонії, але трапляється й у здорових, тренованих людей (спортсменів). Рідкий пульс буває у разі сповільнення серцевого ритму - брадикардія. Брадикардія є й ознакою багатьох хвороб: поперечної блокади провідної системи серця, зниження функції щитоподібної залози (мікседема), підвищення внутрішньочерепного тиску. Крім цих термінів, є спеціальні назви: частий пульс - pulsus frequens, рідкий - pulsus rarus. Ритм пульсу. В нормі пульсові хвилі слідують через рівні проміжки часу - пульс ритмічний (pulsus regularis). При низці патологічних станів ця регулярність порушується і виникає аритмічний, нерегулярний пульс (pulsus irregularis). Найчастіше зустрічаються такі види аритмій: екстрасистолія, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія, дихальна аритмія. Напруження пульсу - властивість, що дає інформацію про стан судинної стінки - визначається опором, який виникає при спробі стиснути пальцем артерію з метою припинення в ній пульсових хвиль. Для цього вказівним або середнім пальцем однієї руки стискають променеву артерію й одночасно пальпують пальцями другої руки пульс на цій артерії нижче місця стиснення її. Різко напружений пульс (твердий) називають pulsus durus. Він виникає при гіпертонії різного походження. Зниження напруги вказує на м'який пульс (pulsus mollis). Спостерігається при зниженні артеріального тиску. Наповнення пульсу визначають за коливанням різниці максимального і мінімального об'єму артерії. Змінюючи силу натискання кінчиками пальців на артерію, можна вловити обидва крайні стани - від спадання до найбільшого наповнення. Наповнення пульсу залежить від величини ударного об'єму серця, загальної кількості крові в організмі та її розподілу. Розрізняють пульс доброго наповнення, або повний пульс (pulsus plenus), і поганого наповнення, або порожній (pulsus vacuus). Пульс поганого наповнення частіше вказує на низький артеріальний тиск і є провідною ознакою гострої судинної недостатності.Величина пульсу — поняття, яке об'єднує такі властивості, як наповнення і напруження. Величина пульсу, що пальпаторно сприймається як коливання артерії при кожному пульсовому ударі, залежить, головним чином, від ударного об'єму лівого шлуночка, наповнення артерій, пульсового тиску. Пульс середнього наповнення і напруження зумовлює пульс середньої величини. При збільшенні ударного об'єму крові й величини коливання артеріального тиску в систолу і діастолу (пульсового тиску) величина пульсових хвиль зростає. Такий пульс називають великим (pulsus magnus), або високим (pulsus altus), він буває при недостатності клапанів аорти, тиреотоксикозі, іноді - лихоманці. Навпаки, у разі зменшення ударного об'єму лівого шлуночка, малої амплітуди коливання тиску в систолу і діастолу, величина пульсових хвиль зменшується - пульс стає малим (pulsus parvus). Малий пульс відзначають у разі малого і сповільненого надходження крові в артеріальну систему, наприклад, у разі звуження гирла аорти або лівого атріовен-трикулярного отвору. Пульс дуже слабкого наповнення і напруження, який ледве відчутний і супроводжується тахікардією, називають ниткоподібним (pulsus filiformis). Він буває за наявності гострої серцевої недостатності, шоку, масивної крововтрати. У деяких випадках при ритмічному пульсі відчувається чергування великих і малих пульсових хвиль. Це так званий переміжний пульс (pulsus alternans). Він пов'язаний із чергуванням різних за силою серцевих скорочень і спостерігається за наявності тяжких уражень міокарда. Форма пульсу залежить від швидкості наростання і спадання окремої пульсової хвилі, а це залежить від швидкості зміни тиску в артеріальній системі протягом систоли і діастоли. Якщо під час систоли в аорту викидається багато крові й тиск в ній швидко зростає, а під час діастоли він так само швидко спадає, то при цьому буде спостерігатися швидке розширення і спадання стінки артерії. Такий пульс називається швидким (pulsus celer). Швидкий пульс характерний для недостатності клапанів аорти, тиреотоксикозу, нервового збудження. Пульс з дуже сповільненим зростанням і спаданням пульсової хвилі називається повільним (pulsus tardus). Він спостерігається при звуженні гирла аорти. У разі недостатності аортальних клапанів спостерігається одночасне збільшення величини і швидкості пульсу, коли він стає швидким і високим (pulsus celer ef altus), його також називають стрибаючим або пульсом Коригена (pulsus saliens). При стенозі гирла аорти пульс стає малим і повільним (pulsus parvus et tardus). Дикротичним є пульс (pulsus dicroticus), при якому за пульсовим розширенням променевої артерії пальпуючий палець відчуває дикротичну хвилю у вигляді вторинного розширення артерії. Дикротичний пульс краще виражений при інфекційних хворобах, які перебігають з високою температурою і для яких характерне зниження судинного тонусу. Дефіцит пульсу (pulsus deficiens) — різниця між частотою серцевих скорочень і частотою пульсових хвиль. Трапляється при аритміях, особливо миготливій. Альтернуючий пульс характеризується чергуванням пульсових хвиль нормальної і низької амплітуди, що зумовлено періодичним зниженням скорочення міокарда лівого шлуночка із зменшенням виходу крові. Венний пульс - пульсація яремних вен, синхронна з діяльністю серця (див. с. 244). Капілярний пульс - пульсація передкапілярних артеріол. Для того, щоб виявити капілярний пульс, треба натиснути на кінець нігтя, щоб посередині утворилася невелика біла плямка, яка при кожному пульсовому ударі то розширюється, то звужується. Капілярний пульс можна також досліджувати на шкірі, наприклад на лобі, де він проявляється поперемінним почервонінням і побілінням після попереднього розтирання шкіри. Капілярний пульс спостерігається у разі розвитку недостатності аортальних клапанів, тиреотоксикозу, лихоманки. Пальпація кишок. Залежно від мети, яку ставить перед собою обстежуваний, при обстеженні живота розрізняють два види пальпації: поверхневу і глибоку. Обидва види пальпації повинні бути проведені у кожного хворого, причому глибока проводиться після поверхневої. Для проведення пальпації лікар сідає з правого боку від хворого на кріслі, рівень якого приблизно співпадає із рівнем ліжка, обличчям до обстежуваного. Пацієнт.повинен зайняти зручне положення, лежати на жорсткій постелі з максимально розслабленими м'язами передньої черевної стінки і дещо зігнутими в колінах ногами, руки витягнуті вздовж тіла. Голова лежить на невисокій подушці чи просто на ліжку. Живіт необхідно оголити повністю (від мечоподібного відростка до лона). Руки лікаря повинні бути сухими, теплими, чистими, нігті - коротко обстриженими. Дотик холодної руки до шкіри хворого викликає рефлекторне скорочення м'язів черевної стінки та притуплює больові відчуття. Нігті при пальпації спричиняють біль. Хворий повинен дихати рівно і спокійно, краще ротом. Це зменшує напруження м'язів черевної стінки. Приміщення повинно бути теплим.Поверхнева пальпація живота дозволяє: 1) визначити ступінь напруження м'язів черевної стінки; 2) виявити місця болю; 3) віддиференціювати набряк черевної стінки від ожиріння, асциту, метеоризму; 4) віддиференціювати пухлину черевної стінки від пухлин черевної порожнини; 5) пропальпувати ущільнення, вузли метастазів черевної стінки; 6) виявити розходження прямих м'язів живота, грижу, симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга); 7) отримати попередні дані про стан внутрішніх органів. Розрізняють два види напруження: 1) резистентність черевної стінки - опір м'язів у місцях, що відповідають патологічному процесу; 2) м'язове напруження - "м'язовий захист" у місцях, де розташований запальний процес із втягненням очеревини (обмежений або дифузний перитоніт). Диференційні ознаки Резистентність Напруження м'язів живота незначне При поверхневій пальпації біль відсутній Напруження м'язів живота можна зняти М'язове напруження Виражене (дошкоподібний живіт) Різка болючість при поверхневій пальпації Напруження м'язів живота зняти не можна Методика поверхневої пальпації. Перед початком пальпації хворому пропонують показати місце болю. Потрібно, щоб він попередив лікаря, коли у нього з'являться больові відчуття при пальпації, коли вони будуть максимальними і коли вони зникнуть. При підозрі на симуляцію такого попередження не роблять, а лише спостерігають за обличчям хворого. Лікар кладе кисть правої руки на живіт хворого, дещо зігнувши пальці, і поступово, обережно, поверхнево, пальпаторно обстежує всі відділи живота. Пальпацію розпочинають з лівої пахової ділянки (при відсутності скарг хворого на біль у ній). Далі руку переносять на симетричну ділянку протилежного боку і натискують з тією ж силою. Потім пальпуючу руку знову переміщають на лівий бік і кладуть на 4-5 см вище, ніж першого разу і т. д., аж до епігастральної ділянки (зліва та справа від серединної лінії). Болючу ділянку потрібно промацувати останньою. У здорової людини при поверхневій пальпації ніяких больових відчутів не виникає, напруження м'язів черевної стінки є незначним і симетричним з обох боків. При перитоніті поверхнева пальпація викликає виражену болючість і напруження черевних м'язів над усією поверхнею живота. У випадку гострого апендициту чи холециститу локальна пальпація викликає сильний біль, який значно посилюється при раптовому знятті руки (симптом Щоткіна-Блюмберга). При значному збільшенні паренхіматозних органів, напруженні шлунка чи петель кишок, наявності пухлин за допомогою поверхневої пальпації можна отримати багато даних для їх діагностики. Глибока методична ковзна пальпація за методом Образцова-Стражеско. Запропонував у кінці XIX століття В.П. Образцов. Цей метод розвинув і доповнив його учень М.Д. Стражеско. Проводячи глибоку методичну ковзну пальпацію, лікар просить хворого розслабити черевну стінку, на видиху проникає до досліджуваного органа і ковзає по ньому кінчиками пальців перпендикулярно до осі. Рухам руки допомагають дихальні рухи органів (печінка, селезінка, товста кишка). За допомогою цього методу можна отримати дані про форму, розмір, консистенцію, рухомість, чутливість різних органів черевної порожнини. Пальпацію органів черевної порожнини треба проводити у певній послідовності. Спочатку промацують сигмоподібну кишку, далі сліпу, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний відросток, висхідну та низхідну частини ободової кишки, шлунок, поперечно-ободову кишку, печінку, підшлункову залозу, селезінку, нирки. Так обстежують кожного хворого, незалежно від того, яке захворювання у нього підозрюють. Положення хворого та лікаря таке ж, як і при проведенні поверхневої пальпації живота. Промацування здійснюють однією, як правило, правою рукою. Крім того, застосовують метод подвійної руки: 1) права пальпує, а ліва знаходиться на ній і здійснює тиснучі рухи; 2) бімануальна пальпація — одночасне промацування пальцями правої і лівої руки; 3) правою рукою пальпують, а ліву підкладають з протилежного боку для кращого промацування органа між руками, чи наближення його до пальпуючої руки. Пальпацію шлунка проводять у горизонтальному і вертикальному положеннях хворого (дає можливість пальпувати малу кривизну шлунка і пухлини верхніх його відділів). Глибоку пальпацію шлунка проводять за методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска. Перший момент — установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують горизонтально на рівні знайденої раніше межі шлунка (перкусія, аускультація) так, щоб середній палець розташовувався на білій лінії, а долоннна поверхня пальців була повернута донизу. Другий момент - зсування шкіри. Зміщують шкіру доверху так, щоб перед нігтями утворилась складка зі шкіри. Третій момент - заглиблення пальців у черевну порожнину. На видиху поступово заглиблюють руку у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки.Четвертий момент - ковзні рухи руки. Пропальповуючи хребет, ковзають по ньому пальцями зверху донизу. Відчувши проходження пальців через "горбик", з якого вони зісковзують, лікар продовжує обстеження по ньому вправо і вліво на 10-12 см. Щоб переконатися, що велика кривизна шлунка промацана, потрібно знайти воротар і поперечну ободову кишку. Велику кривизну пропальповують у 50-60 % у вигляді дугоподібної складки по обидва боки хребта, м'якої консистенції, неболючої, але її наявність потрібно перевірити за допомогою інших фізичних методів дослідження (пальпація, перкусія). Під пальцями, які притискують шлунок до задньої черевної стінки, прослизають рідина та гази, що в ньому знаходяться, викликаючи буркотіння меншої або більшої гучності. Пальпація малої кривизни шлунка. Промацується значно рідше. Шукають по середній лінії живота, починаючи з мечоподібного відростка. Пальпація воротаря Воротар фіксується до задньої стінки живота. Спочатку перед промацуванням знаходимо його проекцію на передню черевну стінку. Для цього проводять перпендикуляр до білої лінії живота на 3-4 см вище пупка. Отриманий прямий кут ділимо бісектрисою, яка і є місцем розташування воротаря. В нормі його вдається пропальпувати у 20-25 % випадків. Він пальпується у вигляді циліндра, малорухомий (2-3 см), гладенький, змінює свою консистенцію, стаючи щільнішим під час скорочень на 40-50 с і розслаблюючись на 15-30 с. Часом у ньому вдається вловити дрібне буркотіння (писк). Пальпацію воротаря проводять за тими самими правилами, що і шлунка. Перший момент - установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують справа від середньої лінії живота так, щоб їх кінчики були розміщені по бісектрисі, а долонна поверхня - донизу. Другий момент — зсування шкіри. її зміщують доверху і вліво так, щоб перед нігтями утворилась складка. Третій момент — заглиблення пальців в черевну порожнину. На видоху поступово проникають у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки. Четвертий момент - ковзні рухи руки. Досягнувши задньої стінки живота, проводять ковзні рухи зверху зліва донизу і направо, перпендикулярно воротарю. Метою лікаря при глибокій пальпації шлунка, як правило, є пошук пухлини. Закінчивши пропальповування шлунка, розпочинають пальпацію ободової кишки. Глибока методична ковзна пальпація за методом Образцова-Стражеско. Дослідження розпочинають із сигмоподібної кишки (colon sigmoideum). Вона промацується майже в усіх обстежуваних. Перший момент — установка пальців. Зігнуті пальці правої руки лікар кладе на ліву здухвинну ділянку перпендикулярно середній і нижній третині лінії, що з'єднує пупок з верхньопередньою остю клубової кістки. Пальці кисті направлені до латерального відділу живота, основа кисті — до центру. Якщо сигмоподібна кишка не знайдена на звичайному місці (подовження брижі), то лівою рукою натискують праворуч від середньої лінії нижче пупка тоді кишка може переміститися у своє звичайне місце. У деяких випадках вона може розміщуватися над лоном. Другий момент - зсування шкіри, її зсувають медіально - шкірна складка утворюється перед долонною поверхнею пальців. Це допомагає кращому ковзанню руки по досліджуваному органу. Третій момент - заглиблення пальців у черевну порожнину. Під час видихів повільно, щоб не викликати напруження м'язів черевної стінки, пальцями правої руки проникають до задньої черевної стінки і розміщуються досередини від стінки кишки. Четвертий момент — ковзні рухи проводять назовні в напрямку, перпендикулярному поздовжній осі кишки, до пупартової зв'язки. При цих рухах сигмоподібна кишка, яка є притиснутою до задньої черевної стінки, спочатку ковзає по ній, а далі висковзує з-під пальців. Промацувати сигмоподібну кишку можна за допомогою дещо іншої методики. Пальці розміщують так, щоб їх долонна поверхня була направлена до периферії, а шкірна складка утворилась перед нігтьовою поверхнею пальців. Третій і четвертий момент пальпації збігається з описаним вище. У нормі сигмоподібна кишка пропальповується на протязі 20-25 см, у вигляді безболісного циліндра діаметром 1,5-4 см, помірної щільності, не бурчить, практично не перистальтує і може зміщуватися на декілька сантиметрів у кожний бік. Рідко пальпується при ожирінні або значному метеоризмі. Поперечник кишки збільшується при закрепах, метеоризмі, пухлинах, дизентерії, неспецифічному виразковому коліті; звужується при синдромі подразнення товстої кишки, перисигмоїдиті. У першому випадку стінка її стає нерівною, горбкуватою, щільною, а часом і болючою; в другому - вузькою, щільною. Підвищена рухомість має місце при її подовженні чи довгій брижі, що може призвести до хронічного закрепу, перекруту кишки.Пальпація сліпої кишки (intestinum caecum). Розташована у правій здухвинній ділянці на межі між середньою і зовнішньою третиною лінії, яка з'єднує верхньопередні ості клубових кісток. Вісь її спрямована знизу догори і з середини назовні і пересікає під прямим кутом лінію, яка з'єднує пупок із правою остю. В нормі промацується у 79-85 % випадків. Перший момент - установка пальців. Праву руку розміщують у правій здухвинній ділянці, а пальці - паралельно поздовжній осі кишки. Другий момент - зсування шкіри, її зсувають у напрямку до пупка з утворенням складки перед нігтьовою поверхнею пальців. Третій момент — заглиблення пальців у черевну порожнину. На видиху досягають задньої черевної стінки. Четвертий момент - ковзні рухи рук. Проводять у напрямку, перпендикулярному до поздовжньої осі. Якщо кишка не знайдена, то пальці пересувають на декілька сантиметрів догори чи вниз і продовжують обстеження. Часом сліпа кишка може розташовуватися в ділянці правого фланка. У нормі сліпа кишка промацується у вигляді гладкої трубки діаметром 3-4 см, що розширюється донизу, не болюча, бурчить, рухомість 2-3 см. Щоб бути певним, що дійсно знайдено сліпу кишку, потрібно її зафіксувати, відсунути петлі тонкої кишки і провести правою рукою безпосередню перкусію знизу догори. Поява більш високого звуку над тонкою кишкою свідчить про те, що знайдено те, що ми шукали. Щільна сліпа кишка трапляється при колітах, підвищенні її тонусу і гіпертрофії м'язів, пухлинах. Якщо запалення стінок супроводжується утворенням виразок (туберкульоз, черевний тиф), то її поверхня стає горбистою. Подібне має місце і при пухлинах. Обмеження рухомості кишки спостерігають при запальних процесах в її стінці, після апендектомії, періаднекситі. Посилення рухомості не є патологією, але може призвести до часткової або повної непрохідності. Голосне буркотіння, шум плескоту є ознаками ентериту. Відсутність буркотіння свідчить про заповнення її каловими масами і виникає при закрепах. Болючість під час пальпації виникає при запальних процесах стінки, злоякісних пухлинах, черевному тифі. Пальпація клубової кишки (pars coecalis ilei). Після промацування сліпої кишки знаходять кінцеву (проксимальну) частину клубової кишки (інші її відділи є недоступними для пальпації). Це пов'язано з її значною рухомістю, малою товщиною стінки, великою глибиною черевної порожнини в цій ділянці. За В.П. Образцовим її можна пальпувати в 75-80 % випадків і простежити на протязі 10-12 см від місця впадання в сліпу кишку у вигляді гладкого щільного циліндра діаметром 0,5-2,0 см, консистенція якого змінюється від щільної до м'якої залежно від фази скорочення або розслаблення. При пальпації не болюча, буркотить, рухлива. Кінцева частина клубової кишки знаходиться в правій здухвинній ділянці. Вона виходить з малого таза у великий зліва і знизу догори та праворуч і з'єднується з сліпою кишкою. Промацування ведеться паралельно linea umbilico iliaceae, але дещо нижче. Положення хворого та лікаря таке, як і при дослідженнях сигмоподібної та сліпої кишок. Пальпацію pars coecalis ilei здійснюють за загальними правилами глибокої методичної пальпації кінчиками чотирьох напівзігнутих пальців правої руки. Вони ковзають у напрямку, перпендикулярному до осі кишки - зверху зліва вниз направо. Горбистість і болючість проксимального відділу клубової кишки спостерігаються при черевному тифі, туберкульозних виразках, а часом при кишковій кровотечі. Розширення кінцевого відділу клубової кишки свідчить про непрохідність сліпої кишки. Червоподібний відросток (appendix) пальпується дуже рідко, лише тоді, коли він розміщений досередини від сліпої кишки і перетинає крижовий м'яз вище або нижче кінцевої частини здухвинної кишки та не прикритий петлями тонких кишок або брижі (23 %). Перед промацуванням червоподібного відростка знаходять кінцеву частину клубової кишки до місця впадання її в сліпу. Далі чотирма зігнутими пальцями правої руки ковзають вище та нижче від неї по задній стінці клубової ямки. Там часом вдається пальпувати червоподібний відросток - тонкий, безболісний, гладкий циліндр, що не бурчить. Якщо appendix знайти не вдалося, то хворого просять підняти витягнуту праву ногу. Це викликає скорочення крижового м'яза, що зменшує глибину клубової ямки, її дно стає щільним. Далі проводимо чотирма зігнутими пальцями правої руки ковзні рухи по крижовому м'язу (m. psoas). На ньому часом вдається пальпувати appendix, який його пересікає. Але не можна бути впевненим, що дійсно знайдено червоподібний відросток. Це може бути фіброзний тяж, лімфатична судина, придаток матки, дуплікатура очеревини. Пропальпувати appendix не вдається, коли він розміщений між петлями тонкої кишки, позаду сліпої кишки чи брижі у малому тазі. Не вдається його пальпувати і при гострому апендициті (симптом Щоткіна-Блюмберга), при хронічному апендициті він доступний для пальпації.Пальпація висхідного і низхідного відділів ободової кишки (colon ascendens et descendens) здійснюється за допомогою бімануальної пальпації. Кисть лівої руки підкладають під праву (висхідний відділ), а потім під ліву (низхідний відділ) крижову ділянку. Перший момент — установка рук. Праву руку із зігнутими чотирма пальцями кладуть над правим, а потім лівим фланком живота так, щоб лінія кінчиків пальців була паралельною до краю прямого м'яза живота. Другий момент - зсування шкіри. її зсувають у напрямку до середньої лінії живота. Третій момент - заглиблення пальців у черевну порожнину. На видоху пальцями правої руки досягають задньої стінки черевної порожнини і пальцями лівої руки піднімають доверху задню стінку живота. Четвертий момент - ковзні рухи руки. Ковзають пальцями правої руки в напрямку поперечника кишки. Вона має вигляд циліндра, гладка, при пальпації не болюча. Пальпація поперечного відділу ободової кишки (colon transversum). Знаходиться на 2-3 см нижче межі великої кривизни шлунка, з якою вона з'єднана шлунково-ободовою зв'язкою. Тому перед пальпацією цього відділу товстої кишки спочатку потрібно знайти нижню межу шлунка (перкуторною пальпацією або аускульто-перкусією). Перший момент. - установка пальців. Зігнуті пальці правої руки кладуть на 2-3 см нижче великої кривизни шлунка, на 4-5 см правіше білої лінії живота, над прямим м'язом. Лінія, що з'єднує пальці рук, повинна бути горизонтальною. Можна застосовувати і білатеральну пальпацію. Для цього зігнуті пальці лівої руки розташовують на декілька сантиметрів нижче нижньої межі шлунка зліва від серединної лінії; пальці правої руки — справа від неї. Другий момент — зсування шкіри, її зсувають доверху (перед нігтьовою поверхнею пальців виникає складка). Третій момент - заглиблення пальців у черевну порожнину. На видоху досягають пальцями задньої черевної стінки. Четвертий момент - ковзні рухи рук. Ковзають пальцями зверху вниз. Якщо кишки немає, то переміщуємо пальці на декілька сантиметрів догори або вниз і продовжуємо пошуки. Знайшовши кишку, промацуємо її по всій довжині до прямих м'язів живота зліва і справа. Таким же чином визначаємо стан усієї кишки. Поперечний відділ ободової кишки вдається пропальпувати в 65-70 % випадків. У нормі вона має форму циліндра, при пальпації - гладка, не болюча, рухомість обмежена, майже не перистальтує. Щоб впевнитися у тому, що ми дійсно знайшли поперечний відділ ободової кишки, фіксують одне з її колін (справа або зліва), а другою рукою зміщують протилежне коліно догори та донизу. Рука, яка фіксує, відчуває ці зміщення. Легше пальпувати кишку, коли стінка і її вміст є ущільненими (пухлина, закреп). В даному випадку разом із ущільненням та розширенням кишки спостерігають болючість, наявність посиленої перистальтики, голосне бурчання. Роздута газами кишка в розслабленому стані при пальпації є м'якою. Пальцеве обстеження прямої кишки. Хворий під час обстеження знаходиться на лівому боці із зігнутими колінами або в колінно-ліктьовому положенні. Рукою, вдягнувши попередньо гумову рукавичку, розводимо сідниці і оглядаємо шкіру навколо ануса. Можна побачити тріщини, фістули, мацерацію, ерозії тощо. Все це допомагає у встановленні діагнозу. Далі змащуємо вказівний палець вазеліном і вводимо його максимально в пряму кишку. Спочатку проходимо зовнішній і внутрішній сфінктери (спостерігаємо їх ригідність). Під час введення пальця просимо обстежуваного скоротити максимально сфінктер — звертаємо увагу на силу стиснення введеного пальця та висоту стояння стискаючого кільця. Досліджуємо стінку анального каналу на всьому протязі. Звертаємо увагу на наявність потовщень, складок, рубців, виразок, інфільтратів, гемороїдальних вузлів, пухлин, поліпів тощо. У чоловіків досліджуємо стан купферових залоз. Просуваємо палець далі. У чоловіків по передній стінці промацується простата, величина якої залежить від віку обстежуваного. Зміна її розмірів, конфігурації, а також поява болю викликані, як правило, патологічним процесом. У жінок через передню стінку пальпується піхвова частина шийки матки. Також перевіряємо, чи немає пухлин, інфільтратів, виразок тощо. Дослідивши передню стінку, пальпують задньокрижову і бокові стінки, звертають увагу на стан слизової, наявність пухлин, виразок, папілом, набряку тощо. Для обстеження більш глибоких відділів прямої кишки просимо пацієнта сісти на введений палець і натужитися. Пальпація. При поверхневій пальпації живота у хворих на гострий чи хронічний рецидивуючий панкреатит спостерігають болючість у надчеревній ділянці, місцях проекції підшлункової залози. Незважаючи на сильний біль, ознаки подразнення очеревини і напруження м'язів черевної стінки спостерігають рідко.Промацування підшлункової залози проводять у горизонтальному і вертикальному положеннях хворого, а також в лежачому положенні на правому боці. За даними М.Д. Стражеска, при глибокій пальпації підшлункову залозу пальпаторно визначають у 1 % здорових чоловіків і 4,7 % здорових жінок у вигляді м'якого неболючого тяжа. При глибокій пальпації пальпувати підшлункову залозу вдається при значному її збільшенні і ущільненні (пухлина, кіста). Найкраще проводити обстеження в горизонтальному положенні хворого зранку натще після приймання проносних засобів або очисної клізми. Лікар сідає з правого боку від хворого і знаходить нижню межу шлунка (велику кривизну), на 2-3 см вище якої розташована підшлункова залоза. Для визначення підшлункової залози використовують глибоку ковзну пальпацію за Образцовим-Стражеско. Перший момент - установка пальців. Пальці правої руки встановлюють на 2-3 см вище знайденої нижньої межі шлунка зліва від серединної лінії. Другий момент - зсування шкіри. її пальцями рук зсувають догори так, щоб перед ними утворилася складка. Третій момент - проникнення в глибину черевної порожнини. Просять хворого розслабитися і на видоху поступово занурюють пальці в глибину черевної порожнини до її задньої стінки. Четвертий момент - ковзні рухи пальців рук. Рука ковзає зверху вниз по задній черевній стінці. Якщо нічого не промацується, то переносимо пальці трошки вище і нижче місця попередньої пальпації. При хронічних панкреатитах, пухлинах підшлункової залози вона пальпується у вигляді щільного, нерівного і дещо болючого тяжа. Для того, щоб переконатися, що знайдено підшлункову залозу, потрібно знайти велику кривизну шлунка і поперечноободову кишку. Характерною особливістю підшлункової залози є повна відсутність будь-яких скорочень та акустичних явищ. Больові точки. Може з'являтися болючість при натискуванні по ходу одинадцятого міжреберного нерва, у проекції VII, X, XI грудних хребців та з правого боку від Дх, ДХІ (пухлина голівки підшлункової залози), лівому реберно-хребетному куті (симптом Мейо-Робсона). Пальпація печінки. Метод пальпації печінки запропонував К. Гленар, а також, незалежно від нього, В.П. Образцов. На сьогодні є різні прийоми пальпації, які зводяться, головним чином, до різноманітних положень рук лікаря під час пальпації. Проте методика пальпації печінки і жовчного міхура за Образцовим-Стражеском є найбільш простою, зручною і дає найкращі результати. Принцип методу полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опускається назустріч пальцям, які пальпують, а потім, наштовхуючись на них і зісковзуючи з них, стає відчутним. При цьому активна роль належить печінці, її власній дихальній рухомості, а не пальпуючим пальцям. Перш ніж пальпувати .печінку, необхідно попередньо визначити методом перкусії її нижню межу по середньо-ключичній лінії для того, щоб знати, де класти праву руку при пальпації. Пальпацію печінки і жовчного міхура проводять у лежачому положенні хворого на спині з трохи піднятою на невисокій подушці головою, покладеними на грудях або вздовж тіла руками, щільно притиснутими до тулуба плечима. Останнє допомагає полегшити дихальні рухи грудної клітки, що сприяє діафрагмально-му диханню. Лікар сідає на стілець праворуч від ліжка досліджуваного, кладе долоню і чотири пальці лівої руки на праву поперекову ділянку і, частково, на останніх два ребра, а великим пальцем лівої руки стискає реберну дугу справа, щоб перешкодити грудному диханню. Натискання лівою рукою на праву поперекову ділянку посуває задню черевну стінку вперед, перешкоджає розширенню грудної клітки. Одночасно долоню правої руки кладуть на живіт хворого нижче реберної дуги по середньо-ключичній лінії, злегка зігнувши пальці, помірно натискають кінчиками пальців на черевну стінку, утворюючи "кишеню", в яку при вдиху входить нижній край печінки, бо вона зміщується донизу під тиском діафрагми, що опускається. Після того, як проведена установка рук, досліджуваному пропонують зробити глибокий вдих, печінка опускається, спочатку підходить до пальців, потім їх обходить і, нарешті, висковзує з-під пальців, тобто промацується. Рука дослідника постійно залишається нерухомою, прийом повторюють декілька разів. За цим методом нормальну печінку промацують в 80 % випадків, найчастіше в астеніків. Не вдається пальпувати лише при сильному ожирінні, підвищенні тонусу черевної стінки (у спортсменів, людей, які тривалий час кашляють, а також у тих, хто не вміє дихати діафрагмою).При значному здутті живота пальпацію печінки бажано проводити натще. У хворих з рідиною в черевній порожнині пальпувати печінку в горизонтальному положенні не завжди вдається. У цих випадках користуються вказаною методикою, але пальпацію проводять у положенні хворого на лівому боці або у вертикальному положенні. При дуже великих скупченнях рідини її попередньо, за допомогою парацентезу, випускають. Можна не випускати рідину, а користуватися методом поштовхувальної балотувальної пальпації. Для цього праву руку з трохи зігнутими 2-4 пальцями кладуть внизу правої половини живота, перпендикулярно до нижнього краю печінки, припускаючи, де він має знаходитись. Зігнутими пальцями руки, якою пальпують, наносять штовхальні удари по черевній стінці поступово вгору до відчуття щільного тіла печінки, яка при ударі пальців спочатку відходить у глибину черевної порожнини, а потім вдаряється в них і стає відчутною (симптом "крижини, яка плаває"). За допомогою пальпації можна вивчити фізичні властивості нижнього краю печінки. Край нормальної печінки (незміненої), який промацується в кінці глибокого вдиху на 1,0-1,5 см нижче реберної дуги, м'який, дещо загострений, рівний, нечутливий, легко підгортається. При захворюваннях він може бути щільним, нерівним, гострим, закругленим, чутливим тощо. У здорової людини нижній край печінки промацується по правій середньо-ключичній лінії. Справа від цієї лінії печінку пальпувати не вдається, так як вона захована під реберною дугою, а зліва пальпація утруднена через товщину черевних м'язів. При збільшенні й ущільненні печінки її вдається пальпувати по всіх лініях. Поверхня печінки здорової людини при пальпації має м'яку консистенцію. При гепатозі, гепатитах, серцевій недостатності й, особливо, при цирозі вона щільна. В останньому випадку край її гострий, а поверхня рівна або дрібногорбиста. При пухлинному ураженні печінки або метастазах раку іноді поверхня печінки крупно-горбиста, при амілоїдозі нижній край нерівний. Болючість печінки при пальпації характерна для запального її ураження з переходом запального процесу на капсулу цього органа або для її розтягнення, наприклад при застої крові в печінці внаслідок серцевої недостатності. Жовчний міхур дуже незначно виступає з-під краю печінки, м'який, тому в здорових людей він не пальпується. Проте при збільшенні (водянка, наповнення камінцями, рак тощо) жовчний міхур стає доступним промацуванню. Пальпацію жовчного міхура проводять у тому ж положенні хворого, що і печінки. Спочатку знаходять край печінки і відразу ж нижче нього, біля зовнішнього краю правого прямого м'яза живота, проводять за загальними правилами промацування жовчного міхура. Його можна знайти, якщо рухати пальцями концентрично до осі даного органа. Залежно від характеру патологічного процесу в жовчному міхурі або в органах, які його оточують, він пальпаторно визначається у вигляді грушоподібного тіла різної величини, щільності й болючості. Наприклад, збільшений м'яко-еластичний міхур спостерігають при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною (ознака Курвуазьє-Тер'є), щільногорбкуватий міхур — при переповненні його камінцями, новоутвореннях стінки або її запаленні тощо. Збільшений жовчний міхур рухливий при диханні і здійснює бокові маятникоподібні рухи, рухливість його втрачається при запаленні очеревини, що покриває жовчний міхур, при перихолециститі. Різка болючість і рефлекторне напруження м'язів передньої черевної стінки в ділянці правого підребер'я, які спостерігають при холециститі і жовчнокам'яній хворобі, утруднюють пальпацію. Якщо промацування не вдається, то проводять ультразвукове дослідження або холецистографію. При захворюваннях жовчного міхура відзначають також болючість у зонах Захар'їна-Геда Пальпація нирок. Важливим методом фізичного дослідження є пальпація, яка повинна проводитись у стоячому і лежачому положеннях хворого. Дослідження в лежачому положенні, при якому розслабляється черевний прес, є основним, бо дає можливість більш чітко визначити основні властивості нирки. В стоячому положенні вдається промацати рухому нирку. При пальпації в лежачому положенні хворий лежить на спині, з витягнутими ногами, без подушки, руки вільно складені на грудях.Застосовують бімануальну пальпацію. Ліву руку лікар кладе на поперекову ділянку зліва чи справа трохи нижче ребер, праву на ділянку підребер'я так, щоб кінці зігнутих пальців розмістилися під реберною дугою, перпендикулярно до неї. Пацієнтові пропонують розслабитись, дихати глибоко, рівномірно. Лікар поступово заглиблює праву руку на видиху назустріч лівій, а лівою натискає на поперекову ділянку в напрямку до правої руки. Коли контакт між обома руками встановлено, але нирка не пальпується, пропонують хворому глибоко вдихнути. Нирка опускається і може промацуватись її нижній полюс. При значному опущенні вдається пропальпувати обидва полюси нирки і всю передню поверхню. Це дає можливість визначити величину, форму, характер поверхні, консистенцію, рухомість органа. Можна пальпувати нирки, коли хворий лежить на боці. Нирки мають бобоподібну конфігурацію, гладку поверхню, здатні балотувати. Гютон запропонував пальпацію нирок методом балотування, коли вони збільшені або опущені. При пальпації нирки правою рукою пальцями лівої руки потрібно наносити короткі і швидкі удари по поперековій ділянці. Пальці правої руки будуть відчувати коливання нирки. Пальпацію нирок у вертикальному положенні, запропоновану С.П. Боткіним, проводять за тими ж правилами, що і в горизонтальному положенні. Пацієнт стоїть обличчям до лікаря, тулуб дещо нахилений вперед, лікар сидить на стільці. У людей астенічної будови нирки пропальповуються майже завжди; у гіперстеніків навіть права нирка пропальповується рідко. За величиною зміщуваності розрізняють три ступені нефроптозу. При першому ступені промацується тільки нижній полюс, нирка мало зміщена. При другому ступені рукою захоплюється вся нирка і вона легко зміщується, але не переходить середньої лінії тіла. Третій ступінь рухомості характеризується тим, що нирка може зміжуватись на протилежну сторону. Пальпація сечового міхура при його переповненні дає відчуття круглого еластичного тіла над лобком. При різкому переповненні його верхня межа визначається майже біля пупка. Пальпація дає можливість визначити больові точки, пов'язані з ураженням нирок. Задні: 1) реберно-хребетна, в куті, утвореному хребтом і XII ребром; 2) реберно-поперекова, в куті між XII ребром і поперековими м'язами. Передні: 1) підреберна - біля переднього кінця X ребра; 2) колопупкова, або верхня сечовивідна, — на пупковій лінії, біля зовнішнього краю прямого м'яза живота; 3) середньо-сечовідна — на місці перетину поперекової лінії з вертикальною, яка проходить через spina ossis pubis і відповідає місцю переходу сечовода в порожнину таза. Пальпація. Пальпаторно досліджують регіонарні лімфовузли: шийні, підщелепні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові і підколінні. У нормі можна промацати підщелепні, передньо-, задньошийні, пахвові та пахові лімфовузли у вигляді бобоподібних або круглих утворів еластичної консистенції. Розміри лімфовузлів не перевищують 1,5-2,0 см. У здорових осіб лімфовузли можуть зовсім не виявлятись пальпаторно. Якщо в якійсь ділянці лімфовузли промацуються, слід їх охарактеризувати за величиною, консистенцією, болючістю, рухомістю, спаяністю з навколишніми тканинами, кольором шкіри над ними і характером їх розташування (поодинокі чи пакетами з декількох лімфовузлів). Збільшення лімфовузлів виявляють при багатьох захворюваннях крові. Діаметр їх досягає в деяких випадках 10 см. Найбільших розмірів лімфовузли набувають при лімфосаркомі, лімфогранулематозі та хронічному лімфолейкозі. При хронічних лейкозах, лімфогранулематозі лімфовузли не болючі. Болючість спостерігається при гострих та в термінальній стадії хронічних лейкозів, лімфосаркомі. Консистенція лімфовузлів при лімфолейкозі еластично-тістувата, при хронічному мієлолейкозі - щільна, в початковій стадії лімфогранулематозу вони м'які, а при хронічному - дуже щільні, спаяні в конгломерати. Надзвичайно щільної консистенції лімфовузли виявляються при лімфосаркомі. Ураження лімфовузлів при гематологічній патології має системний характер, починається із якоїсь однієї групи, а згодом поширюється на інші.Слід пам'ятати, що збільшення лімфовузлів спостерігається також і при туберкульозі, ВІЛ-інфекції, туляремії, бруцельозі, сифілісі, інфекційному мононуклеозі. Проте, на відміну від цих захворювань, лімфаденопатія при гематологічній патології має незапальний характер, тому для неї не характерні ознаки запалення (лімфаденіту). До останніх належать різка болючість лімфовузлів при пальпації, гаряча, гіперемована шкіра над ними (як при гострому неспецифічному лімфаденіті), спаяність із шкірою, синюшний її відтінок, білі виділення з лімфовузлів (туберкульозний лімфаденіт), розм'якшення з появою флуктуації, утворення нориць з наступним формуванням рубця (туберкульоз, туляремія). Поява лімфаденіту у хворих з гематологічною патологією є ознакою інфекційного ускладнення (наприклад, при агранулоцитозі) і не є проявом основного захворювання. Лімфовузли при захворюваннях крові, як правило, рухомі, не спаюються з навколишніми тканинами, не нагноюються і не утворюють нориць, шкіра над ними не змінена.
1 2 3 4 5 Категория: Медицина та здоров'я \| Добавил: Aspirant (31.05.2014)
Просмотров: 424 \| Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0


Имя *:
Email *:

Код *: