Реферат на тему: Хронічні гепатити - Медицина та здоров'я - Реферати - Каталог статей

Реферат на тему: Хронічні гепатити. Хронічні гепатити (ХГ) – найбільш поширені захворювання печінки, особливо у людей молодого, працездатного віку. ХГ- це прогресуюче або ж стаціонарне ураження печінки, яке клінічно проявляється астеновегетативним, диспепсичним, холестатичним синдромом або їх поєднанням, без ознак портальної гіпертензії. ХГ у більшості випадків є тією морфологічною базою, на якій в подальшому розвиваються цироз печінки та гепатоцелюлярний рак печінки. В 1994 році в Лос-Анджелесі (США) розроблена нова класифікація ХГ, яка схвалена Всесвітнім Конгресом гастроентерологів і рекомендована до застосування. В основі Лос-Анджелівської класифікації ХГ лежить розмежування процесу в першу чергу не за ступенем активності (ХАГ-хронічний активний гепатит, ХПГ-хронічний персистуючий гепатит), а за етіологічним чинником. У відповідності з цим виділяють наступні форми ХГ: автоімунний гепатит (при цьому визначення “хронічний” вказується); хронічний гепатит В; хронічний гепатит Д; хронічний гепатит С; хронічний вірусний гепатит (який не може бути охарактеризований іншим чином); хронічний гепатит (який не може класифікуватись як вірусний або автоімунний); хронічний медикаментозний гепатит. В класифікацію 1994 року не внесений “хронічний гепатит Д”, оскільки вірус був виявлений в 1995 році, вже після затвердження даної класифікації. Вважають, що вірусами В,С,Д,G не вичерпуються етіологічні чинники вірусного гепатиту, тому й існує окрема збірна нозологічна одиниця - “хронічний вірусний гепатит”. Ураження печінки може бути обумовлено й іншими вірусами – цитомегаловірусами, Коксакі, Епштейна-Бара та іншими. Як хронічні розцінюються такі патологічні процеси в печінці, які тривають 6 місяців і довше. При цьому патогенез розвитку захворювання, особливості перебігу, лікування та виходів суттєво відрізняються в залежності від етіологічного чинника. З поданої класифікації випливає, що основними пошкоджувальними чинниками, які сприяють виникненню ХГ, є автоімунні процеси, віруси і медикаменти. В зв'язку з цим необхідно оцінити правомірність часто вживаного терміну “хронічний алкогольний гепатит” при оцінці стану печінки у алкоголіків. В таких випадках перевагу має термін “алкогольна хвороба печінки”, адже пошкодження печінки у таких осіб в більшості випадків має поєднаний характер - на орган впливають алкоголь, токсичні метаболіти, віруси і автоімунні процеси, що розвиваються на цьому фоні. Маркери вірусів В і С виявляються більш, як у половини пацієнтів з алкогольною хворобою печінки, що пояснюється значним зниженням загальної реактивності у алкоголіків і сприятливими умовами для “закріплення” вірусу і його реплікації при проникненні в організм хворого. Медикаментозні ураження печінки є надзвичайно актуальною проблемою у зв'язку з великим числом людей, які споживають ліки, в тому числі і безконтрольно. Реалізуються такі пошкодження печінки знову ж таки через автоімунні механізми. Автоімунні гепатити (АГ). В Лос-Анжелівській класифікації АГ визначаються як “нерозрішений, переважно, перипортальний гепатит (звичайно з гіпергамаглобунемією і тканинними аутоантитілами), який в більшості випадків піддається імуносупресивній терапії”. Постановка такого діагнозу дуже складна, вона базується на дослідженні пунктата печінки і комплексі імунологічних досліджень. Клініка. Клінічна картина АГ складається з так званих печінкових і системних ознак. Печінковими ознаками АГ є жовтяниця і збільшення печінки. Системними ж ознаками АГ є болевий абдомінальний синдром, гарячка, спленомегалія з явищами гіперспленізму (цитопенія), лімфаденопатія, серозит, суглобовий, шкірний, м’язевий синдроми, ураження нирок, легень, серця, цукровий діабет. На АГ частіше хворіють жінки, вік може бути різний - від молодого (10-29 років) і літнього (41-50 років) до похилого (70-75 років). Розрізняють декілька варіантів початку АГ : з ураження печінки й клініки гострого вірусного гепатиту; поступовий початок з поза печінкових і системних ознак (такий початок є у тих хворих, які раніше перенесли гострий вірусний гепатит); поступовий початок з печінкових ознак. Характеристика основних клітинних синдромів. Жовтяниця. Епізоди жовтяниці на протязі захворювання спостерігаються часто, хоч і зустрічається ця ознака не у всіх хворих. Жовтяниця обумовлена порушенням екскреторної функції печінки і внутрішньопечінковим холестазом. Вона супроводжується впертим свербінням шкіри, появою ксантелазм і лабораторними ознаками холестазу (холестатична тріада: гіперхолестеринемія, пряма гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфатази). У деяких випадках жовтяниця носить гемолітичний характер (гемоліз настає внаслідок атаки аутоантитілами еритроцитів хворого). При цьому у крові зростає кількість непрямого білірубіну, з'являється ретикулоцитоз, знижується рівень гемоглобіну, падає осмотична резистентність еритроцитів. Збільшення печінки – зустрічається у 85-90% хворих на АГ. Гепатомегалія відсутня, коли АГ трансформувався в макронодулярний цироз печінки. Збільшення селезінки – вказує на генералізовану реакцію ретикулоендотеліальної системи, а в пізніх стадіях - й на портальну гіпертензію. Виражена спленомегалія є у випадках, коли АГ трансформувався в цироз печінки. Зустрічається у 50-75% хворих. Лімфаденопатія – генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, зустрічається у 20% хворих. Зазвичай збільшуються шийні, підпахвинні, ліктьові і пахвинні вузли; вони не болючі, рухомі, м’які. Гарячка – спостерігається у 40-86% хворих. Часом вона сягає 39-40 С і супроводжується зябкістю. Іноді вона може бути єдиною ознакою АГ, деколи ж передує жовтяниці, гепатомегалії і спленомегалії. Може тривати від 2 до 15-20 років і довше. Очевидно гарячка є наслідком розпаду печінкових клітин, вона ж є свідченням активності збудника. Болевий абдомінальний синдром – спостерігається у 60% хворих, характеризується біллю у правому підребер'ї і надчерев'ї, рідше - болем без чіткої локалізації. Причинами болю є набряк та лімфоїдна інфільтрація печінки, перигепатит, застійний жовчний міхур, ураження підшлункової залози (інтерстиціальний продуктивний панкреатит). З останнім пов'язано також виникнення цукрового діабету. Суглобовий синдром – зустрічається у 12-80% хворих, він передує появі симптомів ураження печінки від декількох місяців до декількох років. Для АГ характерно ураження великих суглобів верхніх і нижніх кінцівок, хребта. Рідше вражають ся дрібні суглоби. Часто поєднується з гарячкою, шкірним та м’язевим синдромами. Ураження суглобів різноманітні - від артралгій до ревматоїдного артриту. Шкірний синдром – зустрічається у 17-36% випадків. Найбільш часто проявляється кропив'янкою, фотодерматозом, еритематозними плямами, вузловою еритемою, псоріазом, вогнищевою склеродермією, алергічним капіляритом. Кропив'янка, артрит і головний біль складають характерну тріаду Кароля. Внаслідок тромбоцитопеній, гіпергамаглобулінемії, макроглобулінемії (Вальденстрема), кріоглобулінемії, алергічного капіляриту й васкуліту розвивається рецидивуюча пурпура ( частіше у жінок в період менопаузи). При цьому, після ходіння, тривалого сидіння або стояння на шкірі з’являються геморагічні екзантеми у вигляді різко обмежених крапок або плям величиною 2-5 мм, котрі не зникають при натисненні на них. М’язевий синдром – трапляється у 20% хворих, проявляється міалгією. Частіше вражаються м'язи нижніх кінцівок, деякі хворі скаржаться на біль у всіх м'язах. У багатьох хворих біль у м'язах супроводжується шкірним синдромом (рецидивуючою пурпурою). Окрім міалгії у таких хворих може спостерігатись й міопатія (м’язева слабість). Вона проявляється або гіпертрофією, або ж атрофією м'язів верхнього плечового поясу й спини. Іноді ураження м'язів нагадують дерматоміозит. Пошкодження м'язів при АТ є наслідком дії імунних комплексів. Ураження нирок – одна з частих ознак АГ (у 50% хворих). Проявляється протеїнурією і сечовим синдромом (міуроцити, еритроцити, гіалінові циліндри). Сечовий синдром може спостерігатись тривалий час: від кількох місяців до 7-10 і більше років. Легеневий синдром – зустрічається у 12,5% випадків і проявляється найчастіше фіброзуючим альвеолітом (легеневий фіброз, синдром Хамана-Річа). Його діагностують на підставі таких клінічних ознак: задишка, що прогресує, біль у грудній клітці, крепітація у нижніх відділах легень. Рентгенологічно: симетричне посилення і деформація легеневого малюнка переважно в середніх і нижніх відділах легень. Гістологічно спостерігається потовщення стінок альвеол, внутрішньоальвеолярна ексудація, порушення нормальної архітектоніки легень. Легеневий синдром – може проявлятись також дископодібними (контракційними) ателектазами., гемодинамічними розладами в малому колі кровоплину (відкриття не функціонуючого в нормі портопульмонального анастомозу Калабрезі - Абельмана і “скидання” частини портальної крові у мале коло кровоплину. Ураження серця при АГ характеризується біллю і неприємним відчуттям в ділянці серця, серцебиттям, задишкою, пароксизмами миготливої аритмії, ритмом галопу (міокардит). Частими при АГ є також серозити (плеврит, перикардит, перигепатит), синдром Шегрена, ендокринні розлади (акне, гірсутизм, стрії, ожиріння, аменорея, місяцеподібне обличчя, гінекомастія, тиреотоксикоз або гіпотиреоз, тиреоідит Хашімото. Лабораторна характеристика АГ. У більшості хворих позитивними є маркери імунологічного механізму захворювання - гіпер-протеїнемія, гіпергамаглобулінемія, гіпоальбумінемія, високий титр циркулюючих імунних комплек-сів та антитіл в тирі не менше 1:40 до гладких м'язів, ДНК, мікросом. Останні знаходять майже 100% хворих на АГ. Характерні такі сироватково-біохімічні синдроми як цитолізу, активності мезенхімо-запальної реакції, печінково-клітинної недостатності, холестазу. Синдром цитолізу верифікують за наявністю у сироватці крові високого рівня прямого білі-рубіну, вираженої активності АсАТ. Синдром активності (мезенхімо-запальної реакції) встановлюють при наявності вираженої гіпергамаглобулінемії, прискореної ШОЄ, гіперпротеїнемії, гіперфібриногенемії, дисфункції імунної системи за даними імунограми (дефіцит лімфоцитів з супресорною активністю, гіперпродукція імуноглобулінів А,М і особливо U), лімфоцитозу, ЛЕ-клітинного феномена, позитивної реакції на ревматоїдний фактор в титрах 1:80 і більше. Синдром печінково-клітинної недостатності встановлюють при наявності диспротеїнемії - (гіпоальбумінемія, гіперглобулінемія), позитивних тимолової та формосової проб, гіпербілірубін-емії, зниження протромбінового індексу, церулоплазміну. Синдром холестазу верифікують, якщо у хворого є пряма гіпербілірубінемія, гіперхоле-стеринемія, підвищена активність лужної фосфатази. Морфологічно АГ характеризується розвитком в нормальних зонах активних “сент”, котрі розсікають печінкові дольки, фрагментуюють її, ізолюючи групи печінкових клітин у вигляді “розеток”. При цьому руйнується архітектоніка дольок. У більшості хворих знаходять картину цирозу печінки частіше макронодулярного типу з вираженою запальною активністю, наявністю гігантських багатоядерних гепатоцитів. Вже на ранніх стадіях захворювання в біоптатах знаходять велику кількість плазматичних клітин, різко виражену інфільтрацію портальних трактів і перипор-тальних ділянок. У всіх портальних полях знаходять фібробласти і фіброцити, склеротичні процеси. Диференційний діагноз. Виділяють дві основні причини помилкової діагностики АГ: недостатнє знання практичними лікарями клініко-лабораторної і морфологічної характеристики; труднощі діагностики в зв'язку з наявністю різних варіантів перебігу цього захворювання. Найбільш часто ставиться діагноз “хронічного холециститу” або ще більш аморфний діагноз “хронічний гепатохолецистит”. Цьому сприяє болевий абдомінальний синдром. Тривале безуспішне лікування холеретиками та холекінетиками, наявність лабораторних маркерів АГ дає можливість поставити правильний діагноз. Підтвердженням АГ є ефект від лікування глюкокортикостероїдами та цитостатиками. Гематологічна маска АГ є доволі частою. При цьому часто ставиться діагноз “парапротеїнемічного гемобластозу”. Підвищене ШОЄ, гіперпротеїнемія, гіпергамаглобулінемія, протеїнурія, біль у суглобах і кістках, генералізована лімфаденопатія роблять цілком, здавалось би, обґрунтованим діагноз “парапротеїнемічного гемобластозу”. Щоб його виключити, слід пам'ятати про відсутність при АГ вираженої плазмоклітинної інфільтрації кісткового мозку, остеолітичних змін скелету, протеїнурії типу Бенс-Джонса (? Бенс-ДжонжаВідтак, спленомегалія, кровоточивість, цитопенія є підставою для помилкового діагнозу “хвороби Верльгофа”, гіпо – й апластичної анемії. Старанне морфологічне дослідження стернального пунктату дає можливість заперечити вказані захворювання. Ревматологічні маски АГ. Зустрічаються більш як у третини хворих. Аритрагія або й поліатрит, міалгія, підвищене ШОЄ є підставою для помилкового діагнозу “ревматизм”. Однак минають місяці й роки, а порок серця не формується, в той же час знаходять гепатомегалію, високу активність АсАТ, прогресуючу гіпергамаглобулінемію, гіпербілірубінемію, що, власне, є підставою для пункційної біопсії й подальшого морфологічного дослідження біоптату. Виражений суглобовий синдром, в тому числі й ранкова скутість тіла у людей середнього і літнього віку за наявності високої ШОЄ дає підставу для діагнозу “ревматоїдний артрит”. Разом з тим, при цьому треба зауважити, що уражені великі суглоби, а деформація, яку видно при огляді не підтверджується при рентгенологічному дослідженні, бо ж вона є за рахунок периартикулярного запалення і суглобово-м’язового синдрому. До того ж при АГ деформація суглобів не є стійкою. Немає при АГ й анкілозів, що характерно для ревматоїдного артриту. Наявність у молодої жінки шкірного і суглобового синдромів, лихоманки, лімфаденопатії, серозиту, гіпергамаглобулінемії, цитопенії, позитивного ЛЕ - феномену служать підставою для помилкового діагнозу “системний червоний вовчак”. Однак старанне дослідження морфофункціонального стану печінки за даними її пункційної біопсії імунограми (наявність антитіл в титрі не менше 1:40 до гладких м”язів, ДНК, мікросом печінки, при дефіциті супресорної активності імуноцитів) дає підставу для правильного діагнозу АГ, ревматологічна маска. Рецидивуюча пурпура створює умови для помилкового діагнозу “геморагічного васкуліту” як основного захворювання. Проте, співставивши всю клініко-лабораторну інформацію з результа-тами пункційної біопсії печінки стає зрозуміло, що у хворого має місце “АГ з маскою гепорагічного васкуліту”. Відтак, появі клініко-лабораторних ознак АГ може передувати ураження нирок типу нефриту. Тому у випадках тривалої протеїнурії при “бідному” сечовому синдромі треба провести пункційну біопсію печінки. Наявність “активних” септ, які створюють архітектуру печінкових дольок підтверджує діагноз АГ. Інші діагнози, які помилково ставлять хворим на АГ є такі: "підгострий інфекційний ендо-кардит” (лихоманка, спленомегалія, ознаки ураження серця - тахікардія, систолічний шум); “пневмонія” (лихоманка, крепітвція в середніх та нижніх відділах легень, рентгенологічні зміни легеневого малюнка); "вісцеральний сифіліс” (псевдопозитивна реакція Васермана); “грип” (лихоманка, надмірне потіння). Однак детальний аналіз сироватково-печінкових синдромів цитолізу, активності, печінково-клітинної недостатності, холестазу, а також імунограми та печінкового біоптату дають можливість встановити правильний діагноз АГ. В багатьох випадках АГ з холестатичним компонентом важко відрізнити від іншого аутоімунного захворювання печінки – первинного біліарного цирозу печінки (ПБЦ), який також може протікати з системними проявами. Однак при ПБЦ аутоантитіла до мітохондрій в титрі не менше 1:40 виявляють майже у всіх хворих; IgM сироватки часто перевищує 2,8 г/л, активність лужної фосфатази підвищена більш як у 2 рази, а АсАТ - у 5 разів. В той же час органоспецифічні антитіла виявляють рядко. Жовтяниця при ПБЦ носить не гепатоцелюлярний, а холстатичний характер. Часто при ПБУ є свербіж шкіри. Спленомегалія і явища портальної гіпертензії розвиваються пізніше, зате частіше зустрічається “сухий” синдром Шагрена (сухість шкіри і слизових оболонок, позитивна проба Ширмера - виділення менше 10 мл секрета сльозних залоз упродовж 5 хвилин після стимуляції). Проте зустрічаються хворі із “змішаними” формами, тобто з симптомами АГ і ПБЦ поряд з вираженими ознаками холетазу, наявністю антитіл до мітохондрій, пошкодженням епітелію печінкових холангіол у них знаходять й антитіла до компонентів гладкої мускулатури і ядер, значний підйом активності амінотрансфераз крові, східчаті некрози печінки з плазмоклітинною інфільтрацією. Тепер є доведено, що АГ може переходити в ПБЦ. Диференційний діагноз між аутоімунним гепатитом і хронічними гепатитами вірусної етіології (В,Д,С,G). (за А.С.Логіновим, Ю.Е.Блок, 1987) ------------------------------------------------------------------------------- О з н а к и : Аутоімунний гепатит : Хронічні гепатити : : вірусної етіології ------------------------------------------------------------------------------- Стать Переважно жінки Частіше чоловіки ------------------------------------------------------------------------------- Вік Частіше 10-25 років, Частіше старше 30 років іноді в період менопаузи ------------------------------------------------------------------------------- Екзогенний етіологі- Відсутній Вірусна інфекція чний чинник ------------------------------------------------------------------------------- Клінічний перебіг Безперервнопрогресую- Часто повільне із схиль- че в цироз печінки з ністю до спонтанних частими жовтяничними ремісій. загомтреннями ------------------------------------------------------------------------------- Активнясть аміно - Стійко підвищена в 5 Часто коливається від трансфкраз крові разів і більше субнормальних цифр до підвищених ------------------------------------------------------------------------------- Гіпергомаглобулінемія Різко виражене( 20г/л) Часто помірна ------------------------------------------------------------------------------- Маркери вірусної Відсутні Часто виявляються реплікації у сироват- ці крові і в тканині печінки ------------------------------------------------------------------------------- Системні прояви Часто Рідко ------------------------------------------------------------------------------- Органоспецифічні Часто Рідко аутоантитіла у сиро- ватці крові ------------------------------------------------------------------------------- Гепатоспецифічні Часто Рідко аутоантитіла до компонентів мембран ------------------------------------------------------------------------------- Співвідношення суп- Знижено (переважан- Підвищено (переважання реорної і хелперної ня хелперної актив - супресорної активності) активності Т-клітин ності) ------------------------------------------------------------------------------- Характер запальної Переважно плазмо - Переважно лімфоїдна інфільтрації печінки клітинна ------------------------------------------------------------------------------- Частота генотипів Підвищена Нормальна HLA-B88 і HLA-A1 ------------------------------------------------------------------------------- Ефективність ліку- Виражена Менш постійна вання глюкокортико- стероїдами ------------------------------------------------------------------------------- Прогноз АГ несприятливий у хворих з гострим початком із стійкою жовтяницею і при діагностиці захворювання на стадії декомпенсованого цирозу печінки, коли застосування глюкокортикостероїдів небезпечно і неефективно. ЛІКУВАННЯ. . Чим раніше розпочато лікування, тим більше шансів добитися ремісії, призупинити прогресування процесу в цироз печінки і перевести активний, швидко прогресуючий цироз в значно більш сприятливу форму - цироз печінки з мінімальною активністю. В лікуванні хворих на АГ провідна роль належить імуносупресивній терапії глюкокортикостероїдами і цитостатиками. Основними показами до її призначення є наявність у хворих важких клінічних проявів захворювання, які загрожують життю хворого (прогресуюча жовтяниця, ендогенна енцефалопатія, геморагії, асцит), містоподібних і мультилобулярних некрозів при гістологічному дослідженні біоптатів печінки, високий рівень сироваткових амінотрансфераз (10 років вище норми), який утримується упродовж 10 тижнів або 5-кратне їх підвищення в поєднанні з 2-кратним збільшенням концентрації сироваткового гемаглобуліна, відсутність ефекта базової терапії упродовж 1-2 місяців. Призначається преднізолон по 30-40 шт на добу з поступовим зниженням добової дози по мірі поліпшення загального стану пацієнта, зменшення рівня амінотрансфераз і гемаглобуліна, але не раніше, ніж через 2 тижні від початку терапії. В подальші 4-8 тижнів добову дозу знижають до 15 мг/добу і рекомендують підтримуючу терапію упродовж 2-3 років. При недостатній ефективності преднізолона, рецидивівання гепатита на фоні зменшеннфя дози, а також при швидкому розвитку ускладнень кортикостероїдної терапії призначають комбіновану терапію преднізолоном 30-40 мг/добу упродовж 1-2 місяців, після чого його приймають в комбінації з азатіоприном з розрахунку 1,5 мг/кг (в середньому 50-100 мг/добу) упродовж 2 місяців, після чого призначається підтримуюча терапія преднізолоном 5-10 мг/добу в комбінації з азатіоприном 25 мг/добу. При наявності холестазу, гіпербілірубінемії проводиться ентеросорбція холестиратом (квестраном, квемідом), активованим вугіллям, йоно-обмінними смолами, ентеросорбентами (ентеросгель), призначають урсофальк, хенофальк. Інтравенозно вводять 5% глюкозу. У випадках недостатнього ефекта перелічених засобів, не відміняючи їх, проводять гемосорбцію або плазмаферез. При інтенсивному свербінні шкіри застосовують зискорин. Не слід використовувати холеретики і холекінетику. Поява ознак рецидиву (гіпер - АлАТ-емія, гіпергамаглобулінемія, жовтяниця) вимагає негайного відновлення імуносупресивної терапії. При ремісії тривалістю два з половиною роки після закінчення лікування, ймовірність рецидиву малаю В період ремісії хворі є обмежено працездатні, в активній фазі - непрацездатні. Вагітність при АГ можлива лише при досягненні стійкої ремісії і відсутності ознак портальної гіпертензії. Хронічні вірусні гепатити. Вірусна етіологія підтверджується у 33-70% хворих з хронічними гепатитами. Тепер у світі вірусами гепатитів інфіковано біля 2 млрд людей, не менше 500 млн з них інфіковані вірусом гепатита С (НСV). В найближчий час очікується значний ріст цього показника. Поширенню вірусних гепатитів сприяє парептеральне застосування наркотиків, ріст наркологічної залежності серед молоді спостерігається у більшості країнах. Особливо насторожує той факт, що у пацієнтів з наркологічною залежністю значно частіше, ніж у інших групах людей, знаходять гепатит-мікст (В+С), причому вже при первинній госпіталізації знаходять ознаки хронічного гепатита. Більше того, в таких випадках лікар має справу з багатофакторним ураженням печінки - поліетіологічний вірусний гепатит поєднується з токсичним впливом наркотиків і метаболітів. Хронічний вірусний гепатит В (ХВГ-В) є наслідком перенесеного гострого ВГ у 10-20% випадків. У США щорічно реєструється біля 5000 летальних наслідків, зв”язаних з хронічною НВV -інфекцією і біля 8000 - 10000 - з хронічною НСV -інфекцією. При цьому економічні втрати складають біля 500 млн. ХВГ-В входить в число перших 10 причин смертності населення. НВV - ДНК - утримуючий вірус. Основні антигени і серологічні маркери реплікації віруса - НВV ДНК, ДНК- полімераза, НВsАgM. Їх виявлення у хворих з хронічною патологією печінки є показником активності процеса. Наявність HBsAg у сироватці крові - ознака персистенції віруса, але HBsAg може не бути виявленим, якщо у хворого одночасно є ВГ-Д, бо HBsAg активно споживає Д-вірус, розходуючи його на побудову своєї оболонки. Про ступінь активності процеса можна судити не стільки за результатами біохімічних досліджень, скільки на підставі вивчення пунктатів печінки і маркерів реплікації. Основним механізмом пошкодження гепатоцитів та їх цитоліза при ХВГ-В є дія Т-лімфоцитів і антитілозалежний цитотоксичний вплив клітин-кілерів. Окрім типових для ХВГ-В ознак (слабість, підвищена втомлюваність, зниження працездат-ності, збільшення печінки і селезінки, періодичні епізоди появи жовтяниці різної інтенсивності з зміною кольору сечі, судинні “зірочки”) можуть бути й атипові клінічні прояви, в основі яких лежить дія імунних комплексів. Це насамперед гломерулонефрит, вузликовий периартеріїт, васкуліт, ревматоїдний артрит. Ці позапечінкові прояви можуть бути так добре виражені, що маскують власне печінкові симптоми. Такі хворі роками безуспішно лікуються в терапевтичних стаціонарах. Хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С) займає особливе місце серед вірусних гепатитів, він значно частіше, ніж інші форми гепатитів, дає виходи в цироз печінки (20-50%) та гепатоцелюлярну карциному (50-80%). Вірус неоднорідний, розрізняють не менше 6 його генотипів, які відрізняються як за ступенем патогенності, так і за чутливістю до інтерферену (найбільш чутливі віруси 2 і 3 типів, значно менше - 1 типу). Особливістю HCV є те, що його реплікація може відбуватись не лише в тканинах печінки, але й в мононукларних клітинах, в результаті чого неефективна пересадка печінки, бо процес може підтримуватись за рахунок позапечінкової реплікації. Це не пояснює поліорганність уражень при ХВГ-С. Найбільш частими позапечінковими проявами ХВГ-С є ідіопатична тромбоцитопенія, апластична анемія, увеїти, звиразкування рогівки, пошкодження щитовидної залози, системний васкуліт, багатоформна еритема, вузликовий периартеріїт, ураження підшлункової залози з розвитком цукрового діабету. В основі цих проявів лежать як безпосередній вплив віруса, так і аутоімунні реакції. Найбільш впевненим маркером вірусної реплікації при ХВГ-С є вірусна РНК. При цьому морфологічно печінка може бути повністю інтактною. Це означає, що такий хворий інфікований лімфотропними штамами віруса С. Перебіг ХВГ-С обтяжує алкоголізм, поєднання з іншими вірусними гепатитами, наркоманія. Хронічний вірусний гепатит Д - протікає по суті завжди як інфекція-мікст, бо для реплікації HDV необхідний HBsAg HBV. У різних регіонах світу HDV у “носіїв” HBsAg виявляють з частою від 0,1 до 30%. Наслідком такої комбінації є більш важкий перебіг гепатиту, більш частий перехід ХВГ-С у цироз печінки. Показником реплікації є наявність у крові вірусної РНК. Присутність HBsAg підтверджує достовірність знаходження PHK HDV в PCR (полімеразна ланцюгова реакція), але при активній реплікації HDV HBsAg може бути відсутнім. Хронічний вірусний гепатит G (ХВГ-G). Вірус гепатиту G передається парентерально. У 2/3 хворих виявляється коінфекція з вірусним гепатитом С. Найбільш надійним маркером є вірусна РНК в крові. Верифікація діагноза хронічного вірусного гепатита - процес складний і відповідальний, тому при цьому особливу увагу слід звернути на ознаки, притаманні хронічній вірусній патології печінки. Скарги хворих: підвищувана втомлюваність, дратливість або апатія, диспепсичні явища, які виникають періодично, відчуття важкості у правому підребер”ї, непереносимість окремих страв, свербіння шкіри, висип. Анамнез захворювання. Приналежність до груп ризику (наркоманія, багаторазові парентеральні маніпуляції, генотрансфузія, контакти з хворим, на вірусні гепатити, трансплантація органів). Важливе значення мають посилання хворих на періодичну появу шкірних, системних, судинних, алергічних проявів, які погано піддаються традиційній терапії, епізоди “безпричинної” жовтяниці. О б”є к т и в н і д а н і. Збільшення печінки і селезінки, їх щільність, наявність судинних “зірочок”, іноді - виражена жовтизна склер, шкіри, набряки на ногах, асцит. Лабораторні методи дослідження: найбільше значення мають БіохімАК та Імун. дослідження. При біохімічному дослідженні крові знаходять підвищення активності амінотрансфераз, Y-глютаміл транспептидази, порушення синтеза альбумінів, підвищення рівня глобулінів, зниження протромбінового індекса, рівня фібриногена, при наявності холестазу - холестатичну тріаду (гіпербілірубінемія, гіперхолестеринемія, гіперфосфатаземія). Обов”язковим є дослідження маркерів вірусного гепатита в крові. Діагноз підтверджують за даними ультразвукового дослідження печінки та селезінки (розміри, консистенція, наявність розширених жовчних проток, асциту, стан сусідніх органів). Фіброгастродуоденоскопія допомагає виявити наявність варикозно розширених вен стравоходу, ступінь портальної гіпертензії. Пункційна біопсія печінки дає інформацію щодо характера і вираженості морфологічних змін в печінці. Лікування. Основним препаратом для лікування хворих на хронічні вірусні гепатити є інтерферон (людський або рекомбінантний). Він пригнічує реплікацію віруса і стимулює продукцію ендогенного інтерферона. Існує гіпотеза, що недостатня продукція інтерферона при вірусних гепатитах є однією з причин, що сприяють персистенції збудника і прогресуванню процеса. Механізм дії інтерферона полягає в інгібуванні синтезу специфічних макромолекул, які приймають участь в реплікації компонентів віруса і збірці повного віріона, а також в підвищенні клітинної і гуморальної ланок імунітета, скерованих на нейтралізацію віруса або на знищення вражених ним клітин печінки. При призначенні інтерферона необхідно врахувувати наступне: Інтерферон діє внутрішньоклітинно, гальмуючи реплікацію віруса, тому він ефективний тільки при активному процесі (про це судять за наявністю маркерів реплікації віруса). Інтерферон має ряд протипоказів до застосування, він може викликати небажані реакції, про які лікар мусить знати перед початком курсу лікування, який має бути досить тривалми: не менше 4-6 місяців, по 5-10 млн МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньомязово при ХВГ-В, по 10 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 18 місяців при ХВГ-Д, ХВГ-G у більшості випадків поєднується з ХВГ-В і ХВГ-С, тому лікування таке ж, як і при цих вірусних гепатитах. Основні причини неефективності інтерферонотерапії: різна чутливість вірусів до інтерферону, поява резистентних вірусів-мутантів (НВС, НВV), поява антитіл до інтерферону, висока концентрація вірусної РНК в крові перед початком лікування, наявність у хворого цирозу печінки, алкогольної хвороби печінки. Критерієм ефективності лікування є зникнення з крові вірусної РНК. У тому випадку, коли перший крок лікування одним інтерфероном є неефективним, слід провести другий додатковий, але тепер вже в комбінації з іншим противірусним препаратом - рибавирином, по 800 млг на добу всередину. Протипоказами до застосування інтерферону є: гуперчутливість до препарату, наявність важкої печінково-клітинної недостатності, цироз печінки, вагітність, лейко- і тромбоцитопенія, хронічні захворювання нирок, серцево-судинної і центральної нервової систем, психічні розлади, аутоімунні захворювання, бронхіальна астма. В терапії хворих на вірусні гепатити важливе значення має також застосування гепаторепарантів, особливо Есенціал. Цей препарат не лише інгібує перекисне окислення ліпідів, але й сприяє відновленню пошкоджених клітин печінки. В якості активного інгридієнта Есенціал має фосфоліпіди, бокові ланцюги яких складаються з поліненасичених жирних кислот. За хімічною структурою вони аналогічні ендогенним фосфоліпідам, проте значно переважають їх за активністю у зв”язку з високим вмістом ненасичених жирних кислот. Введення фосфоліпідів призводить до включення в мембранні структури печінки поліненасиченого фосфатидилхоліна, молекули якого мають більший енергетичний потенціал. Вмощуючись в незміненому вигляді в гепатоциті, вони компенсують великі енерговитрати, необхідні для формування структурних і функціональних елементів мембранних систем. При цьому збільшується трансмембранний обмін харчових речовин і електролітів, регенерують мембрани гепатоцитів. Призначається Есеціале по 5-10 мл інтравенозно на аутокрові одночасно з прийомом 2 капсул 3 рази на добу упродовж 10-30 днів, в подальшому упродовж 3-6 місяців по 2 капсули 3 рази на день. Хронічний гепатит (який не може класифікуватись як вірусний або аутоімунний). Хронічний гепатит, який не може класифікуватись як вірусний або аутоімунний, характеризується клінічно доброякісним розвитком, відсутністю жовтяниці. Найбільш частими причинами є токсичне ураження печінки, алкоголізм, хронічні захворювання органів черевної порожнини (жовчекам”яна хвороба, хронічний холецистит, виразкова хвороба, хронічний панкреатит, ентероколіт тощо), інфекційні захворювання (токсоплазмоз, дизентерія, сальмонеліоз, sepsis lenta). Клініка. Основним симптомом є біль в області печінки, яка обумовлена інфекцією і дискінезією жовчних шляхів. Ці ж причини є причиною періодичного свербіння шкіри та підвищення температури до субфебрильних цифр. Диспепсичні явища (нудота, гіркий присмак в роті, відрижка є за рахунок супутніх уражень шлунково-кишкового тракту. З об”єктивних сиптомів найбільш частими є гепатонегалія та болючість при пальпації печінки. В лікуванні хворих на хронічний гепатит, який не класифікується як вірусний або аутоімунний, особливе місце займають гепатопротектори похідні силимарину (силибініту) - інгібітори перекисного окислення ліпідів: Карсил, Легалон, Силібор. Силімарин (легалон, карсил) - драже по 35 і 70 шт, застосовують всередину по 70-14- мг 3 рази на день упродовж 1-2 місяців. Силібор - в таблетках по 40 мг, призначають по 80 мг 3 рази на день упродовж 1-2 місяців. Добрий ефект дає імуномодулятор Катерин, його застосування по 500 мг 3 рази на день до їди упродовж 1-3 місяців. Пропонуються також й інші препарати в залежності від вираженості того чи іншого сироватково-біохімічного печінкового синдрому (табл.). Таблиця.Терапевтична ефективність основних фармакологічних препаратів, які використовуються при хронічних гепатитах П р е п а р а т \| С и н д р о м цитоліза \| мезенхіальноімунного запалення \| Печінково–клітинної недостатності \| холестезу Глюкокортикостероїди \| + \| + \| ±– Делагіл \| ± \| +–– Азатиоприн– \| +–– Леванізол (декарис– \| ±–– Вітамін Е \| ±– \| ±– Трофопар \| ±– \| ±– Ретаболін–– \| ±– Силитарин (легалін \| ± \| ± \| ±– Есенціал \| ± \| ± \| +– Ліпоєва кислота, ліпамід \| ±– \| ±– Піридоксин (вітамін В6–– \| +– Сирепар (вітогенат)–– \| +– Інодіє (рибоксин)–– \| +– Айка-фосфат \| ±– \| +– Тіоктан \| ±– \| ±– Зигсорин–– \| ± \| ± Лів-52–– \| ±– Кокарбоксилеза–– \| +– Холестирамін––– \| + Пеніциламін (купреніл)– \| ±– \| + Ціанокоболамін фолієва кислота–– \| +– Кальція пангамат (вітамін В15)–– \| +– Примітка: трофопар - застосовується по 20 мг внутрішньом”язово, 20-30 ін’єкцій; айка-фосфат - по 500 мг 3-4 раза на день 3 місяці; тіоктацид - по 100 мг внутрішньом”язево 1-2 тижні,в подальшому упродовж 2 місяців всередину 200 мг/добу; тіоактан - всередину по 3-4 драже в день 1-2 місяці. Застосування кокарбоксилази (150мг/добу внутрішньом”язево, упродовж 3-4 тижнів) попереджує нагромадження в організмі продуктів обміну піровиноградної кислоти (ацетону, 2,3 -бутиленгліколя). Вітамін В1, перетворюючись в організмі в кокарбоксилазу, попереджує нагромадження молочної і піровиноградної кислот і зв”язаний з цим ацитоз. Добові дози вітаміну В1 - 20-25 мг, В2 - 10-20 мг, В6 - 50-100 мг. Одночасно призначають також аскорбінову кислоту (300-500 мг/добу), яка активує окисні і протеолітичні ферменти, приймає участь в регуляції обміну вуглеводів та процесу згортання крові. З метою гальмування жирової інфільтрації печінки призначають ліпоєву кислоту - по 2 мл 0,5% розчину 2 рази на день внутрішньом”язево або по 25 мг 4 рази на день всередину. Завданням дезінтоксикаційної терапії при лікуванні хворих на хронічний гепатит є зв”язування і прискорення транспортутоксичних речовин з організму. Для цього використовують інтравенозне краплинне введення 5% розчину глюкози по 200-400 мл з вітамінами групи В, С щоденно. При відсутності явищ печінкової коми призначають альбумін в дозі 0,3-0,5 г на кг маси тіла. Альбумін підтримує оспотичний тиск крові, сприяє переходу в судинне русло рідини з міжклітинних простерів, утворює неактивні комплексні сполуки з токсичними речовинами. Аналогічно діє й реополіглюкін, його призначають інтравенозно краплинно по 200-250 мл 1-2 рази на тиждень. Широко використовується ентеросорбція - ентеросгель по 1 чайній ложці на 1/2 склянку питної води 2-3 рази на день упродовж одного - півтора місяця. З цією ж метою використовують ентеродез, холестирамін, урафальк, білігнін. Вони особливо ефективні при наявності синдрому холестазу. Дієта при хронічних гепатитах має бути повноцінною і містити 100-120 г білків, 80-100 мг жирів, 400-500 г вуглеводів. Обмеження в харчуванні виправдані лише у випадках ураження інших органів травлення і наявній супутній патології. Фізичні навантаження визначають активністю процеса. Ліжковий режим призначається тільки у разі хронічного гепатиту з високою активністю і виражених клінічних проявів захворювання. При хронічному гепатиті з помірною і мінімальною активністю рекомендується ощадний фізичний режим. Хронічний медикаментозний гепатит. Відомі понад 200 препаратів., які володіють гепатотоксичними властивостями. Практично будь-який лік при тривалому введенні у великих дозах може негативно впливати на структуру і функцію печінки. Гематоксичні ускладнення поділяються на облігатні і факультативні. облігатні - це такі, що залежать від дози й обумовлені хімічними властивостями препарата (хлороформ, медикарин, фенобарбітал), вони легко відтворюються в експерименті. Факультативні медикаментозні пошкодження печінки не залежать від дози і не відтворюються в експерименті, вони обумовлені індивідуальною імунною реакцією організму по типу ідіосинкразії або генетично обумовленою зміною катаболізма препарата з утворенням гепатотоксичних метаболітів. Факультативні реакції гіперсенсибілізації до ліків швидко відтворюються при повторному введенні препарата, вони часто поєднуються з алергічними симптомами - лихоманкою, висипанням, аденопатією або лозинофілією, еозинофільною і грануломатизною реакцією печінки. В ході таких реакцій лікарство або його метаболіт, які відіграють роль гаптена, з”єднуючись з макромолекулами клітини, викликають розвиток алергічної реакції до цього нового для організма антигена. Прямі гепатотоксини (чотирихлористий вуглець, жовтий фосфор, гриби, зокрема бліда поганка не застосовуються в медичній практиці, але можливе побутове або промислове отруєння цими речовинами. За клініко-морфологічними особливостями розрізняють гриболітичні (з некрозами або стеатозом печінки), холестичні і змішані медикаментозні гепатити. Цитолітичні гепатити складають 2/3 всіх гепатотоксичних реакцій зі смертельним виходом 6% випадків; при холестичних гепатитах смертність складає 3%. Некроз може бути зональним (парацетамол, галотан) або дифузним (ізоніазид, дифеніл-гідантоїн,індометацин, альдомет-допегіт, рентгенконтрасні препарати). Стеатоз буває мікровезикулярним (тетрациклін) і макровезикулярним (метотрексат). Холестаз можуть викликати андрогени (метилгестостерон), анаболітики, естрогени. Через 2-3 тижні після відміни препарата холестаз, зазвичай, минає. Частіше зустрічаються змішані холестатично-цитолітичні реакції із запальною, частіше лімфоцитарною інфільтрацією печінки. Такі реакції спостерігаться при лікуванні омінозином та іншими похідними фенотиазина, рифампіцином, тубазидом, ПАСКою, клофібратом (місклероном), аллонуринолом, сульфаніломідами, метилтіоурацилом, феніліном, 6-меркаторурином, апресином, нікотиновою кислотою, циметидином, лейкераном, метотрексатом, смітриптиліном, фенобарбіталом, карбамазепіном, еленіумом, седуексеном, оксациліном, пеніциліном, мерказоліном, парацетамолом (панадол). КЛІНІКА. На першому плані є диспепсичний синдром (нудота, блювання, анорексія) та біль в животі. Часто відмічається болючість при пальпації помірно збільшеної печінки. спленомегалія спостерігається рідко. В крові - помірна гіперамінотрансфераземія. Амінозинова жовтяниця, яка розвивається, зазвичай, через 2-4 тижні після початку лікування, часто супроводжується лихоманкою, еозинофілією, свербінням шкіри, болем в животі, нудотою, анерексією. Минає така жовтяниця через 4-8 тижнів після відміни препарата. В окремих випадках формується синдром, дуже схожий з первинним біліарним цирозом печінки. Ще більш токсичним стосовно печінки є парацетамол (панадол). Зазвичай, він знешкоджується шляхом кон”югації з SH-групою глутатіона, однак запаси останнього в печінці обмежені. Якщо кількість метаболітів парацетамола перевищує кількість глутатіона, то він взаємодіє з клітинними макромолекулами, викликаючи некроз гепатоцитів. Клінічними ознаками токсичного впливу парацетамола є жовтяниця, біль в животі, чутливість при пальпації печінки. При цьому в крові підвищується вміст білірубіна, підвищується активність амінотрансфераз, зростає вміст креатиніна. В таких випадках необхідно негайно відмінити парацетамол (панадол), призначити активоване вугілля, метіоніл. Специфічне лікування при ураженні печінки парацетамолом передбачає застосування препаратів, до складу яких входить SH-група. Відновлення запасів глутатіна в печінці, який має здатність з”єднуватись з токсичними метаболітами і інактивувати їх. В цьому плані найбільш ефективні N-ацетил - цистеїн і метіопін. N-ацетил цистеїн (парволекс) слід вводити інтравенозно по 150 мг/кг в 200 мл 5% розчину глюкози упродовж 15 хвилин, потім - 50 мг/кг в 500 мл 5% розчину глюкози упродовж 4 годин, а відтак ще 100 мг/кг в 1л 5% розчину глюкози упродовж 16 годин; загальна кількість - 300 мг/кг упродовж 20 годин. Якщо суттєве пошкодження печінки парацетамолом мало ймовірне, хворому слід призначити всередину метіонін в дозі 2,5 г кожні 4 години, доводячи до загальної дози 10 г. До загальних принципів лікування медикаментозних гепатитів належать наступні: негайна відміна препарата: застосування адсорбентів (активоване вугілля, ентеросгель, ентеродез, холестирамін та інші іонообмінні смоли); засоби дезінтоксикаційної терапії (глюкоза, вітаміни, генодез, реополіглюкін); прискорення елімінації фармпрепарата (посилення діурезу зі зміною рН сечі); гемодіоліз перитоніальний діаліз та інші екстракорпоральні методи очищення організму; специфічні антидоти, в тому числі й антитіла до фармпрепаратів (наприклад, до дігоксину); засоби для хелатоутворення (димеркапрол, дикобальта едетат, Хронічні панкреатити. Хронічний панкреатит (ХП) відрізняється від гострого і від гострого рецидивуючого панкреатиту тим, що при першому морфологічні, біохімічні і функціональні зміни залишаються навіть тоді, коли етіологічні чинники вже не діють. ХП є прогресуючим захворюванням, яке характеризується заміщенням тканини залози сполучною тканиною (склероз) і прогресуючою вогнищевою, сегментарною або дифузною деструкцією екзокринної тканини. На цьому фоні можливі гострі ураження у вигляді набряку або геморагічного некрозу, особливо на ранніх стадіях захворювання. Згідно з Марсельською класифікацією розрізняють алкогольні або кальцифікуючі панкреатити з одного боку і обструктивні з іншого. Кальцифікуючий панкреатит зачисляють до хронічного типу і їх морфологічна картина - панкреатит дрібних протоків. Це первинно хронічний панкреатит. Термін вторинний хронічний панкреатит. Стверджують, що гострий панкреатит, який може викликати навіть повну деструкцію підшлункової залози, майже ніколи не викликає прогресуючого хронічного панкреатиту. Признають що хронічний панкреатит розвивається лише дистальніше звуження панкреатичної протоки, тобто перешкоди до відтоку секрету підшлункової залози. Інші дослідники вважають, що хронічний панкреатит є виходом попередньої гострої фази панкреатиту і розвивається, як правило, внаслідок патологічних змін в органах, тісно зв'язаних з підшлунковою залозою - жовчевивідних шляхів, дистального відділу холедоху і головної панкреатичної протоки, дванадцятипалої кишки. Тому й ставляться часто діагнози хронічний холецистопанкреатит, папілопанкреатит, дуоденопанкреатит, автономний панкреатит. У більшості зарубіжних праць останнього часу враховується лише первинні (в основному алкогольні) хронічні панкреатити. Етіологія і патогенез. Майже всі зарубіжні клініки визнають, що найбільш частою причиною (40-90%) хронічного панкреатиту є тривале споживання алкоголю. Доведено, що лише великі дози алкоголю ( 80 г чистого спирту для чоловіків і 50 г для жінок) упродовж 3-20 років можуть викликати симптоми хронічного панкреатиту. Одначе генетична схильність, надмірне споживання жирів та білків можуть прискорювати розвиток хронічного панкреатиту. Алкоголь здійснює прямий токсичний вплив на паренхіму підшлункової залози, збільшує в'язкість і вміст білків в панкреатичному соку. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів теж можуть бути причиною хронічного панкреатиту. Патогенетичним механізмом хронізації холангіогенних панкреатитів є затруднення відтоку панкреатичного секрету. В цих випадках знаходять деформації - розширення і звуження великих панкреатичних проток. Іншим патогенетичним механізмом може бути перехід інфекції з жовчевивідних проток в головку підшлункової залози поза тісних зв'язків лімфатичних проток (холецистопанкреатит). Дуоденальні фактори. Насамперед це одит, склероз сосочка, парапапілярні диверитикули, поліпоз фатерова сосочка. Затруднення відтоку панкреатичного секрету через обструкцію вивідної протоки сприяє розвитку типового хронічного панкреатиту з функціональною недостатністю і болем. За А.Л.Греберневим (1982), при хронічному гастриті і дуоденіті порушується вироблення ентерохромафінними клітинами слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки поліпептидних гормонів, які приймають участь в регуляції вироблення панкреатичного соку. Виникненню хронічного панкреатиту сприяють дискінезії дванадцятипалої кишки з дуоденопанкреатичним і холедохопанкреатичним рефлюксами. Пенетрація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки в підшлункову залозу може також привести до хронічного панкреатиту. Гемохроматоз - поєднане захворювання печінки з діабетом і хронічно екзокринною недостатністю підшлункової залози. Гіперпаратиреоідизм. В патогенезі хронічного панкреатиту при гіперпаратиреоідизмі має значення збільшення вмісту кальцію і білка в панкреатичному соці, внаслідок чого утворюється кальцифікат підшлункової залози. ГІПЕРЛІПОПРОТЕЇНЕМІЯ. Алкоголізи може стати причиною не лише хронічного панкреатиту, але й гіперліпопротеїнемії. Первинні гіперліпопротеїнемії І, ІV і V типів і вторинні гіперліпопротеїнемії відносно часто поєднуються з хронічним панкреатитом. У людей старшого віку, що страждають ІХС та АГ може розвинутись ішемічний панкреатит. Алергія і аутоалергія теж можуть бути патогенетичним фоном хронічного панкреатиту. Підтвердженням цього є часте знаходження у таких хворих циркулюючих антитіл, аутоантитіл і розчинних імунних комплексів у таких хворих. Пропонують виділити особливо імунопатогенну форму хронічного панкреатиту. Ідіопатичні хронічні панкреатити, обумовлені, очевидно, атеросклерозом і генетичною схильністю. Отже, до провідних патогенетичних механізмів хронічного панкреатиту слід віднести специфічний вплив алкоголю на підшлункову залозу, затримку виділення і внутрішньоорганну активацію протеолітичних ферментів, які здійснюють аутоліз паренхіми залози. Дія кінінів призводить до набряку залози. Гідрофільні властивості продуктів розпаду у вогнищах некрозу також сприяють набряку, а в подальшому до розростання сполучної тканини, яка зморщуючись, призводить до склерозування органу. Макроскопічна картина підшлункової залози при хронічному панкреатиті настільки фіброзно змінена, що нагадує сполучнотканинний тяж. Звичайна лотулярна структура видна лише місцями, сполучнотканинні тяжі проростають залозу. Протоки розширені, іноді нагадують ланцюжок озер, місцями звужених фіброзною тканиною. В стінках проток і в самих протоках можна знайти кальцифікати, каміння, густу масу секрету. Мікроскопічна тканина первинних хронічних панкреатитів це алкогольний (кальцифікуючий) панкреатит. Спочатку в протоках ПЖ відкладаються білкові маси, потім у місцях контакту цих білкових корків відбувається плоскоклітинна метаплазія і звиразкування епітелію. В інтерстиціальній тканині розвиваються запальні зміни, довкола проток - фіброзна тканина. При закупорці дрібних проток відбувається їх розширення, з'являються круглі порожнини. Відтак всередині протоків утворюються кальцифікат і каміння (звапнені білкові корки) і фіброзні зміни, які призводять до закупорки мідкапсульних лімфатичних протоків і порушення відтоку ексудату. Поступово виникають ретенційні кисти. Паренхіма залози заміщається перш - та інтралобулярним фіброзом. Розвиток фіброзної тканини довкола нервових закінчень стає причиною виснажливого болю. Хронічний обструктивний панкреатит (вторинний) супроводжується підвищенням тиску в протоках і розладами відтоку секрету. Поступово залоза заміщується сполучною тканиною, маса паренхіми стає все меншою, замість болю з'являються ознаки екскреторної та інкреторної недостатності підшлункової залози. Синонімом хронічного обструктивного панкреатиту є холангіогенний панкреатит (“холепанкреатит”), блок і підвищення тиску у великій панкреатичній протоці призводять до рівномірного розширення. Паренхіма довго зберігається, не зникає, як при кальцифікуючому панкреатиті, рецидивування тривають довго, залоза не атрофується. Хронічний панкреатит характеризується прогресуючим запально-склеротичним процесом з екзокринною і ендокринною недостатністю органа. Клінічна картина хронічного панкреатиту характеризується болем, ознаками панкреатичної ендокринної недостатності (диспепсія, проноси, симптоми малабсорбції, схуднення), симптомами цукрового діабету і ознаками ускладнень (жовтяниці). До ранніх ознак хронічного панкреатиту відноситься біль у верхній половині живота у вигляді рецидивуючої панкреатичної коліти. В залежності від переважної локалізації патологічного процесу, біль може локалізуватись в правому підребер'ї (локалізація процесу в головці підшлункової залози), епігастрії (при втягненні в патологічний процес тіла залози), в лівому підребер'ї (при ураженні хвоста залози). Іноді біль носить оперізуючий характер або ж локалізується на рівні Х-ХІ грудних хребців. Біль посилюється в лежачому положенні, зменшується сидячи при нахилі тіла допереду. Причиною болю може бути обструкція панкреатичної протоки, що призводить до підвищення внутрішньопротокового тиску. Вона може бути обумовлена ускладненням панкреатиту (гнійний парапанкреатит, псевдокисти, обтурація загальної жовчевої протоки. Для хронічного алкогольного панкреатиту характерні жирова дисторофія печінки, ураження міокарда, енцефалопатія, полінефрит. Синдром панкреатичної диспепсії зустрічається часто, особливо при загостренні захворювання, важкому її перебігу. Спостерігається підвищена слинотеча, відрижка, нудота, блювання, метеоризм, анорексія. При наявності цукрового діабету турбує сильний голод і спрага. Стілець має схильність до чергувань закрепів і проносів. На пізніх стадіях, коли домінує зовнішньосекреторна панкреатична недостатність - характерні проноси з виділенням надмірної кількості кашкоподібного дуже смердючого з жирним блиском кала. Внаслідок зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози наростає схуднення, приєднання цукрового діабету. При огляді хворого на ХП поряд з схудненням знаходять жовтяничність шкіри (механічна жовтяниця при псевдотуморозній формі панкреатиту), сухість шкіри, посит, стоматит.
1 2 3 4 5 Категория: Медицина та здоров'я \| Добавил: Aspirant (31.05.2014)
Просмотров: 434 \| Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0


Имя *:
Email *:

Код *: