Реферат на тему:Імунодефіцити - Медицина та здоров'я - Реферати - Каталог статей

Реферат на тему:Імунодефіцити. Імунодефіцити за своїм походженням можуть бути первинними (вродженими) та вторинними (набутими). Залежно від типу дефекту в імунній системі, вони поділяються на такі основні групи: дефіцит антитіл, клітинний імунодефіцит, комбінований імунодефіцит клітин та антитіл, дефіцит фагоцитозу, дефіцит комплементу. В Міжнародній класифікації хвороб та причин смерті (МКХ 10) клітинні імунодефіцити входять до комбінованих імунодефіцитів, тому що дефіцит клітин-регуляторів імунної системи призводить до розладів в інших ланках імунітету. На сьогодні відомо понад 100 нозологічних форм первинних імунодефіцитів, що мають особливості клінічних проявів та специфічні лабораторні ознаки. Частота основних груп імунодефіцитів представлена на рисунку 1 [8]. Частота первинних імунодефіцитів в Україні Офіційна статистика імунодефіцитів в Україні не ведеться. За звітами головних обласних дитячих клінічних імунологів, у 2003 році під їх спостереженням перебувало 630 дітей з первинними імунодефіцитами (переважна більшість — з дефіцитом антитіл). За даними США (2002 р.), лише селективний імунодефіцит IgA зустрічається з частотою 1:700 населення, в Європі — 1:250. Виходячи з чисельності населення України, кількість пацієнтів з цим видом імунодефіциту в нашій країні становить не менше 20 000 осіб. Другий за частотою — загальний варіабельний імунодефіцит. За даними різних авторів, він зустрічається 1:50 000–1:100 000 і навіть 1:10 000. В Україні кількість цього імунодефіциту може сягати 1000 випадків. Тобто, в Україні існує багато ще не виявлених імунодефіцитів. Це пов’язане з тим, що лікарі першого контакту з пацієнтом — педіатри, сімейні лікарі, а також фахівці різних спеціальностей — мають низьку настороженість щодо первинних імунодефіцитів. Адже тривалий час вважалося, що, так як вторинні імунодефіцити зустрічаються частіше, ніж первинні, то останні можна не зустріти протягом всієї практичної діяльності. Про низьку настороженість лікарів до первинних імунодефіцитів свідчить і пізнє їх виявлення, головним чином у 8–10 років. Діти помирають до встановлення діагнозу імунодефіциту, у них формуються незворотні морфологічні зміни в органах. Часто таким дітям виконуються недоцільні оперативні втручання (найчастіше видалення частки легень). На жаль, прикладів відсутності настороженості педіатрів щодо первинних імунодефіцитів можна навести багато. Наприклад, нами активно був виявлений пацієнт з хворобою Брутона, який практично постійно протягом 10 років свого життя лікувався в стаціонарі клінічної лікарні. Хлопчику було встановлено діагноз “імунодефіцитний стан” без його уточнення, періодично призначалися так звані імуномодулюючі препарати і лише при різкому погіршенні здоров’я — плазма. На момент встановлення діагнозу імунодефіциту у дитини вже було проведено лобектомію легенів. Хлопчик відставав у фізичному розвитку, у нього прогресували бронхоектази в легенях, розвинувся ентеровірусний деструктивний хронічний енцефаліт, від якого дитина померла. Нещодавно до дитячого імунологічного центру, який працює при МДКЛ № 1 та нашій кафедрі, звернулися батьки, які завдяки засобам масової інформації узнали про первинні імунодефіцити у дітей. Їх дитина протягом кількох років лікувалася в отоларингологів з приводу хронічного синуїту, але без явного ефекту. На жаль, лікарі в таких ситуаціях не завжди згадують про можливість імунодефіциту і не направляють дітей на консультацію до дитячого імунолога, який є не тільки у всіх обласних центрах, але й у багатьох районних центрах нашої країни. При обстеженні дитини виявлено дефіцит всіх основних класів імуноглобулінів за відсутності В-клітин, було встановлено діагноз первинного імунодефіциту антитіл, а саме — спадкової гіпогамаглобулінемії (хвороба Брутона), і призначена замісна імунотерапія. Інший випадок: до нашої клініки пульмонологами були направлені 2 брати після оперативного втручання на легенях — лобектомії. У дітей виявлено типовий для первинних імунодефіцитів анамнез. Як відомо, педіатри при хронічних процесах у легенях у дітей вже націлені на необхідність обстеження у пульмонолога і не завжди згадують в таких випадках про можливість імунодефіциту, не направляють пацієнтів на консультацію до дитячого клінічного імунолога. Так, до нашої клініки було направлено хлопчика 13 років з Інституту ортопедії АМН України, де йому перед операцією синовектомії, яка була призначена у зв’язку з перенесеним ювенільним ревматоїдним артритом, було зроблено імунологічне обстеження і визначено зниження імуноглобулінів. Хлопчик практично жив у лікарні за місцем проживання; йому вже було проведена операція — резекція нижньої частки легень. У нашій клініці було встановлено діагноз імунодефіциту (хвороба Брутона), розпочато замісну терапію внутрішньовенним імуноглобуліном, але у дитини розвинулася деструктивна пневмонія, яка закінчилася летально, незважаючи на масивну антибактеріальну терапію. Бувають випадки, коли діагноз первинного імунодефіциту встановлюється досить рано, але не уточнюється його природа і не призначається необхідна терапія. Так, до нас окулістом були направлені два брати після операції видалення катаракти, з діагнозом вродженого імунодефіциту. Діти мали статус інвалідів з дитинства. При обстеженні в нашій клініці було діагностовано гіперімуноглобулін М–синдром, при якому спостерігається виражена гіпогамаглобулінемія, яка потребує постійної замісної терапії імуноглобулінами, що покращує якість життя дитини. Однак цим дітям така терапія не проводилася, що призвело до формування бронхоектазів і прогресування аутоімунних процесів. Для дітей з первинними імунодефіцитами характерні рецидивуючі інфекції в різних органах, особливо в респіраторній системі. У таких дітей значно частіше, ніж у загальній популяції, виникають аутоімунні захворювання та малігнізація. Наприклад, ризик раку шлунка в 47 разів, а лімфоми — в 30 разів вищий при загальному варіабельному імунодефіциті, ніж у загальній популяції. Діти з Х-зчепленим тяжким комбінованим імунодефіцитом без трансплантації кісткового мозку помирають до дворічного віку. Діти з Х–зчепленою агамаглобулінемією (хвороба Брутона) без замісної терапії імуноглобулінами не живуть більше 13–15 років. Співвідношення хлопчиків до дівчаток з первинними імунодефіцитами становить 5:1. Тільки у хлопчиків виникають Х-зчеплена гіпогамаглобулінемія (хвороба Брутона), Х-зчеплений гіперімуноглобулін М–синдром, Х-зчеплений тяжкий комбінований імунодефіцит та синдром Віскот-Олдріча. Загальновідомо, що імунна недостатність спостерігається при багатьох патологічних станах організму, проявляється порушеннями в різних ланках імунної відповіді, ускладнює перебіг основного захворювання. Порушення в імунній системі, що виникають при цьому, відносяться до вторинних імунодефіцитів, вони досить добре вивчені і мають свої характерні особливості залежно від виду патології, що не завжди врахо-вується при спробах їх лікування (Са--пин М.Р., 1999; Хаитов Р.?М., Пинегин Б.В., 1999; Ярилин А.А., 1999). При злоякісних пухлинах виникають порушення як протипухлинної резистентності, так і в загальній імунній системі. При цьому практично всі етапи імунної відповіді, включаючи процеси розпізнавання антигенів, проліферації, синтезу цитокінів та ефекторних цитотоксичних молекул, зазнають змін (Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2000; 2005). Пухлини головного мозку, як відомо, складають окрему групу серед онкологічних захворювань. Це пов’язано з тим, що головний мозок є так званим забар’єрним імуноізольованим місцем, де обмежений розвиток повноцінних імунних реакцій. Крім того, пухлини головного мозку дуже рідко метастазують і не зумовлюють появу симптомів загальної інтоксикації на організм та імунну систему. Досягнувши певного розміру, пухлини мозку призводять до дислокаційних гіпертензивних порушень у ньому у зв’язку з обмеженими розмірами черепа, що впливає на гіпофізо-гіпоталамічну регуляцію імуногенезу. Дослідження порушень імунних процесів при пухлинах мозку виявило їх своєрідність, що дозволило віднес-ти їх до окремої групи так званих нейрогенних імунодефіцитів (Зозу-ля Ю.О., Лісяний М.І., 1998), у патогенезі яких важливе значення мають не лише імуномодулюючі чинники пухлин, а й фактори нейрогуморальної регуляції, включаючи глюкокортикоїди, нейропептиди, нейротрансмітери. Особливі суттєві зміни в системі імунітету мають місце при злоякісних гліомах мозку, де змінюється як кількісний склад, так і функціональна активність імунних клітин (Примушко Л.И., 1988; Марко-ва О.?В., 1990; Гнедкова И.А., 1991; Скітяк С.А., 2002; Лісяний М.І. та спів-авт., 2002; Macheley M.I. et al., 1985; Wictor T., Glich R.P., 2003 Імунні порушення залежать від ступеня злоякісності, гістогенезу пухлин (Лісяний М.І. та співав., 2002), що зумовлює практичну необхідність визначення конкретних параметрів імунодефіциту для кожного виду пухлин. Вивчення змін в імунній системі хворих із пухлинами головного мозку показали, що при медулобластомах вони менш виражені, ніж при гліомах. Так, загальна кількість лейкоцитів у хворих на гліоми і медулобластоми практично не відрізняється від показників контрольної групи донорів. Однак проведені нами дослідження виявили порушення як у кількісному складі, так і в функціональній активності лімфоцитів при злоякісних пухлинах мозку, що свідчить про наявність у хворих вторинної пухлинзалежної імунної недостатності (табл.1). Це підтверджує думку багатьох авторів стосовно того, що прояви вторинних імунодефіцитів залежать від особливостей основної патології (Зозуля Ю.О., Лісяний М.І., 1998; Сапин М.Р. и соавт., 1999). Так, при гліомах, які походять із гліальних клітин мозку, виявляються порушення в експресії Т-лімфоцитами рецептора для інтерлейкіну-2 — 2–3-разове зниження рівня СД-25+ лімфоцитів порівняно з показниками у донорів. При гліомах відмічається також відносна лімфопенія, що свідчить про порушення синтезу та дозрівання лімфоцитів, тоді як відносна (відсоткова) кількість основ-них субпопуляцій Т-лімфоцитів — у межах норми. Водночас при медулобластомах кількісний склад лімфоцитів у крові — в межах норми, і лише кількість клітин, які мають рецептор апоптозу (СД-95 рецептор), збільшена у 6 разів порівняно з групою контролю і у 2 рази більше, ніж при гліомах. Практично кожен п’ятий лімфоцит перебуває у стані готовності до апоптозу. Отримані дані свідчать, що при медулобластомах порушення в системі імунітету дещо відрізняються від подібних змін при гліомах. Визначення функціональної активності Т- та В-лімфоцитів у реакції бласттрансформації показало, що при медулобластомах достовірно пригнічена функція Т-лімфоцитів та моноцитів порівняно з показниками при гліомах та у здорових осіб (табл.2). Проліферативна активність В-лімфоцитів гальмувалася в незначній мірі, що свідчить про вибіркове, селективне пригнічення Т-ланки імунітету, незважаючи на практично не змінений субпопуляційний склад лімфоцитів. Таким чином, висока апоптична готовність лімфоцитів хворих на медулобластоми підтверджується їх нездатністю до проліферації при дії Т-мітогенів. З іншого боку, можна додати, що багато (до 15%) лімфоцитів у крові хворих на медулобластоми мають на своїй поверхні маркер стовбурових клітин — СД-38. Отже, має місце порушення дозрівання та диференціювання цих клітин, що і призводить до їх апоптозу та слабкої здатності до активації при дії Т-мітогенів. Вторинний імунодефіцит, що виявляється при злоякісних пухлинах мозку, може розвиватися за різними механізмами — залежно від особливостей пухлини, і для його чіткого визначення потрібне поглиб-лене дослідження. Так, наприклад, при гліомах мозку він проявляється вже при визначенні субпопуляційного складу лімфоцитів, тоді як у випадку медулобластоми цього недостатньо і потрібно визначити стан процесів активації та апоптозу і функціональної активності лімфоцитів. Якщо ж обмежитися лише поверхневим визначенням стану імунної системи (наприклад, визначенням кількості Т- та В-?лімфоцитів, що, на жаль, на даний час відбувається в більшості лабораторій в Україні), то існує загроза не діагностувати імунодефіцитні стани, що може призвести до виникнення імунозалежних ускладнень у хворого та помилок при лі-куванні (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1999). З іншого боку, як показують наші дослідження, навіть при злоякісних пухлинах однієї локалізації, але різного ґенезу, порушення в імунній системі різні, відповідно — різним є імунодефіцитний стан. Тому не може бути єдиного уніфікованого підходу до трактовки цих порушень і особливо — до лікування. Спрощений, поверхневий підхід до лікування імунодефіцитних станів в цілому, особливо в онкології, може призводити не лише до відсутності ефекту, а й до подальшого погіршення та стимуляції росту пухлини, про що свідчать численні літературні дані, узагальнені Н.М.Бережною, В.Ф.Чехуном (2005). Чим більш детальною і глибокою є діагностика порушень імунної системи, тим краще розуміння патогенезу вторинного імунодефіциту та шляхів патогенетичного лікування його та основного захворювання. Про патогенетичне лікування злоякісних пухлин зараз говорити ще рано, а щодо існуючих методів, а саме — хірургічного видалення, опромінення, хіміотерапії, то самі по собі вони поглиб-люють імуносупресію та вторинний імунодефіцит. До того ж, на фоні імунної недостатності часто використовують специфічну та неспецифічну імунотерапію, наприклад онковакцинами (Барышников А.Ю., 2004; Потебняк Г.Н. и соавт., 2004; Мазур О. В и соавт., 2004; Insus O. et al., 2002), яка при порушенні імунної системи не може формувати повноцінну адекватну відповідь, а внаслідок цього — не дає бажаного, теоретично очікуваного результату. Методи імунотерапії при вторинному імунодефіциті та лікуванні основного захворювання, в даному випадку — злоякісних пухлин, слід розділити на імунокорекцію і власне спрямовану імунотерапію основного захворювання. Без корекції, а точніше без відновлення стану імунної системи, практично неможливо досягти успіху імунотерапії. Водночас відновлення імунної системи при пухлинах та інших захворюваннях, таких як бронхіальна астма, аутоімунна патологія (ревматизм та розсіяний склероз), за допомогою сучасних терапевтичних заходів є досить складним, що спонукало до використання, зокрема, радіотрансплантаційних методів, у тому числі тотального опромінення і введення завчасно взятого власного кісткового мозку хворого для відновлення систем кровотворення та імунітету. Цей лікувальний підхід свідчить про складність проблеми патогенетичного лікування вторинних імунодефіцитів, що виникають при різних захворюваннях та мають провідну роль у патогенезі основного захворювання. Вторинні імунодефіцити, які не мають суттєвого значення для патогенезу основного захворювання, можна розглядати як своєрідну комплексну реакцію на основне захворювання. Вони потребують вдумливого підходу до вибору методів їх лікування. Сьогодні практично не можна назвати ні одного лікарського засобу (особливо рослинних екстрактів), які прямо чи опосередковано не впливали б на імунні клітини та імунну систему в цілому, що з позицій сучасних вимог та доказової медицини неприпустимо. На наш погляд, сьогодні існує така проблема, як обґрунтоване використання в клінічній практиці різних імуномодуляторів та харчових добавок як імуноактивних препаратів. Довільне їх застосування може призводити до алергізації, ризику виникнення онкозахворювань та вірусних інфекцій, активації аутоімунної патології. Подальше вивчення вторинних імунодефіцитів та обґрунтування використання імуноактивних препаратів дозволить керувати імунними процесами в організмі залежно від їх патогенетичної доцільності та безпеки. Мистецтво лікаря полягає не в лікуванні хвороби, а в лікуванні конкретного хворого з його індивідуальними особливостями, до яких відноситься і система імунітету.
1 2 3 4 5 Категория: Медицина та здоров'я \| Добавил: Aspirant (31.05.2014)
Просмотров: 588 \| Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0


Имя *:
Email *:

Код *: