Реферат на тему: Дифтерія, чума - Медицина та здоров'я - Реферати - Каталог статей

Реферат на тему: Дифтерія, чума. Дифтерія (лат.: diphtheria} — антропонозна бактеріальна інфекційна хвороба з повітряно-краплинним механізмом передачі збудника. Характеризується фібринозним запаленням у місці інокуляції збудника (слизові оболонки ротоглотки і дихальних шляхів, а також шкіра, слизові оболонки статевих органів, очей); супроводжується загальною інтоксикацією і токсичним ураженням серцево-судинної, нервової системи й нирок. Етіологія. Збудник дифтерії — Corynebacterium diphtheriae (паличка Лєффлєра) — належить до роду Corynebacterium. Це грампозитивна нерухлива паличка 1—7 мкм завдовжки, 0,3— 0,7 мкм завширшки. Морфологічною ознакою бактерій є булавоподібні стовщення на кінцях і розташування мікробів один щодо іншого під кутом, у вигляді римської цифри V. Коринебактерії дифтерії в процесі життєдіяльності виділяють екзотоксин, що є основним фактором патогенності, а також нейрамінідазу, гіалуронідазу, некротизуючий і дифузійний фактори. За культурально-морфологічними й ферментативними властивостями розрізняють три біовари збудника дифтерії: gravis, mitis, intermedius. Найпоширеніші перші два з них. Існують також токсигенні й нетоксигенні штами мікроба. Збудник стійкий у зовнішньому середовищі. Добре витримує висушування — на поверхні сухих предметів і в пилу зберігається до 2 міс, у дифтерійній плівці, краплинах слини — протягом 15 днів. Під час нагрівання до температури 60 °С гине через 10 хв; стійкий до низьких температур. Під впливом 10 % перекису водню гине через 3 хв; 1 % розчину сулеми, 5 % розчину фенолу, 50—60 % алкоголю — через 1 хв. Епідеміологія. Джерело збудника — людина (хворий чи носій токсигенних штамів). Хворі на дифтерію заразні з останнього дня інкубаційного періоду до 10—25-го дня хвороби. Бактеріоносійство розвивається після перенесеної хвороби, а також у здорових осіб. Особливу епідеміологічну небезпеку становлять здорові бактеріоносії (не менше ніж 90 % захворювань на дифтерію пов'язані з інфікуванням від них). Розрізняють 5 видів носійства збудників дифтерії: транзиторне (виявляється однократно), короткочасне (до 2 тиж), середньої тривалості (від 15 діб до 1 міс), затяжне (до 6 міс) і хронічне (більше ніж б міс). Механізм передачі збудника — повітряно-краплинний; фактор передачі — повітря, в якому міститься бактеріальний аерозоль. Оскільки збудник стійкий у зовнішньому середовищі, зрідка факторами передачі можуть бути предмети побуту, іграшки, білизна. Як виняток, зараження відбувається аліментарним шляхом через інфіковані продукти. Дифтерія шкіри, слизових оболонок, очей, статевих органів, пупка виникає головним чином у країнах із жарким кліматом під час передачі збудника через забруднені руки. Природна сприйнятливість людей до дифтерії невисока, індекс контагіозності складає 15—25 %. Сприйнятливість визначається наявністю антитоксичного дифтерійного імунітету. Уміст у 1 мл крові 0,03 МО специфічних антитіл забезпечує захист від виникнення дифтерії, проте не перешкоджає формуванню носійства патогенних мікробів. Рівень захворюваності обернено пропорційний відсотку щеплених проти цієї інфекції. Хвороба зникає там, де вакцинацію анатоксином проводять систематично й доброякісно. Періодичні (через 10—15 років) та осінньо-зимові підйоми захворюваності спостерігаються за наявності значного прошарку населення, не охопленого вакцинацією. В останні роки, у зв'язку з масовою імунізацією дітей молодших вікових груп, відносно частіше хворіють дорослі, а контингентами ризику стають працівники транспорту, торгівлі, сфери обслуговування та ін. Після перенесеної дифтерії формується імунітет, повторні випадки захворювання реєструються рідко. Клініка. Класифікація дифтерії визначається локалізацією процесу і його клінічних проявів. Відповідно до цього розрізняють дифтерію ротоглотки (92 %), гортані, носа, очей, вух, статевих органів, шкіри, рани. У 7 % випадків трапляється комбінована форма захворювання (переважно це дифтерія ротоглотки з дифтерією іншої локалізації). Перебіг хвороби може бути в атиповій (катаральній) або в типовій (з наявністю плівчастих нальотів) формі. Типова дифтерія буває локалізованою, поширеною, токсичною, гіпертоксичною і геморагічною. Винятком є дифтерія гортані, що перебігає тільки в локалізованій або поширеній формі. Інкубаційний період при всіх формах триває від декількох годин до 10 днів, частіше 2—5 днів. Дифтерія ротоглотки. При типових формах хвороби початок захворювання зазвичай гострий. Гарячка триває до 3—5 діб. Слід зазначити, що нормалізація температури не свідчить про видужання — інфекційний процес продовжує прогресувати.Місцеві ознаки запального процесу — порівняно слабкий біль у горлі під час ковтання, набряклість слизових оболонок, гіперемія з ціанотичним відтінком уражених тканин, наявність на них плівчастого нальоту. Фібринозний наліт щільний (не розтирається твердими предметами), суцільний, сірувато-білого кольору, формується протягом перших 2—3 днів хвороби. Наліт підвищується над рівнем слизової оболонки, міцно спаяний з прилеглими тканинами і тяжко знімається (його можна зняти тільки за допомогою пінцета). Після його зняття на цьому місці спостерігається кровоточивість слизової оболонки. Локалізована дифтерія ротоглотки характеризується утворенням типового фібринозного нальоту, що не виходить за межі мигдаликів. Залежно від поширеності нальоту розрізняють острівцеву (наліт у вигляді острівців розміром до 5 мм у діаметрі) і плівчасту форму (наліт більше за 5 мм, може вкривати весь мигдалик). Локалізована форма супроводжується підвищенням температури тіла до 38 — 38,5 °С, помірно вираженими явищами інтоксикації (загальною слабкістю, головним болем, нездужанням, зниженням апетиту, блідістю шкіри). Біль у горлі під час ковтання незначний, відзначається гіперемія із застійно-синюшним відтінком і набряк мигдаликів, утворення на їх поверхні плівчастих нальотів (переважно двобічне). За умови своєчасного проведення специфічного лікування основні симптоми захворювання зникають протягом 4—б днів. Катаральна форма захворювання є різновидом локалізованої, проявляється 1—2-денною субфебрильною температурою тіла, незначною інтоксикацією, гіперемією мигдаликів із ціанотичним відтінком. Нальоту на мигдаликах немає. Підщелепні лімфатичні вузли збільшуються до 0,5—1 см у діаметрі. Усі симптоми поступово (протягом 3—4 днів) зникають або прогресують. Поширена дифтерія ротоглотки характеризується поширенням нальоту за межі мигдаликів на піднебінні дужки, язичок, стінки глотки. Ця форма може виникати первинно або розвиватися з локалізованої. Температура тіла підвищується до 38—39 °С, з'являється виражена загальна слабкість, анорексія, головний біль, блідість шкіри. Збільшуються до 3 см у діаметрі і стають болючими регіонарні лімфатичні вузли. Через 2—3 доби температура тіла знижується до нормальної або субфебрильної. У разі своєчасного введення сироватки основні прояви хвороби зберігаються 6—8 днів. За відсутності лікування можливий розвиток токсичної форми або поширення процесу на гортань. Токсична дифтерія ротоглотки починається гостро й завжди має тяжкий перебіг. Температура тіла швидко досягає 39— 40 °С, відзначається виражений головний біль, біль у горлі під час ковтання, сонливість, адинамія, блідість шкіри, можливе багаторазове блювання. У ротоглотці гіперемія з ціанотичним відтінком і різко виражений набряк мигдаликів (збільшені мигдалики можуть змикатися таким чином, що задньої стінки глотки не видно), який поширюється на м'яке й тверде піднебіння, а нерідко і на тканини носоглотки. Через це утруднюється носове дихання і хворі змушені дихати через рот, а голос набуває гугнявого відтінку. Мигдалики вкриті грубим плівчастим нальотом, що часто просякнутий кров'ю і поширюється на прилеглі тканини ротоглотки. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, щільні і болючі. Навколо них відзначається безболісний набряк підшкірної клітковини, що поширюється на інші ділянки шиї, а іноді й на грудну клітку. Типовим симптомом токсичної дифтерії ротоглотки є набряк підшкірної клітковини шиї, який з'являється вже наприкінці першої доби хвороби. У його ділянці шкіра набуває драглистої консистенції (виявляється шляхом постукування по ній пальцем). При токсичній дифтерії І ступеня набряк двобічний і поширюється до середини шиї, зникає підщелепна ямка; II ступеня — поширюється до ключиць, зникає надключична ямка; III ступеня — опускається на грудну клітку, не виявляється також і підключична ямка. Гіпертоксична дифтерія ротоглотки супроводжується підвищенням температури тіла до 40—41 °С, тяжкою інтоксикацією, багаторазовим блюванням, мареннями, судомами. Різко наростають прояви серцево-судинної недостатності — акроціаноз, ниткоподібний частий пульс, різке зниження артеріального тиску. Хворі часто гинуть у перші дні хвороби на тлі ознак інфекційно-токсичного шоку. Геморагічна форма може виникнути на тлі токсичної дифтерії II—III ступеня у разі приєднання симптомів дисемінованого внутрішньосудинного згортання. У хворих з'являються крововиливи в місцях ін'єкцій, кровоточивість слизових оболонок, згодом приєднується криваве блювання, крововиливи в шкіру, гематурія. Дифтерія ротоглотки у щеплених. В осіб, що отримали щеплення, перебіг дифтерії частіше легкий — у локалізованій формі. Температура тіла підвищується до субфебрильних цифр, симптоми інтоксикації виражені слабко, а наліт на мигдаликах знімається легко і не лишає після себе дефекту тканини.При всіх формах дифтерії у загальному аналізі крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенію, збільшену ШОЕ. Зміни периферійної крові пропорційні тяжкості перебігу захворювання. Дифтерія гортані. Ураження гортані найчастіше спостерігається у дітей віком від 1 до 6 років: розвивається дифтерійний круп — гострий ларингіт або ларинготрахеїт, що супроводжується стенозом гортані. Відсутність клітковини на слизовій оболонці надгортанника, черпакуватих хрящів, голосових зв'язок обмежує резорбцію дифтерійного токсину і не сприяє розвитку гарячки й інтоксикації. Тому захворювання характеризується субфебрильною або нормальною температурою тіла, незначним порушенням самопочуття, а також грубим "гавкаючим" кашлем із мокротинням і зміною голосу (катаральний період). У частини хворих через 1—3 дні стають беззвучними голос і кашель, з'являється шумне дихання й утруднюється вдих — відзначається різке втягнення податливих частин грудної клітки (надключичні, підключичні, яремні ямки, міжреброві проміжки) — стенотичний період. Він продовжується від декількох годин до 1—2 діб і змінюється асфіктичним періодом, що характеризується порушенням свідомості, судомами (унаслідок набряку мозку), загальним ціанозом, ослабленим диханням, тахікардією, аритмією, появою парадоксального пульсу (випадання пульсової хвилі на висоті вдиху). Поява брадикардії передує зупинці серця. Ці симптоми є показаннями до проведення інтубації (трахеотомії). Можливий також раптовий розвиток асфіксії внаслідок обтурації дихальних шляхів відторгнутими плівками (особливо на тлі введення сироватки). У дітей виникнення крупу зумовлене трьома факторами — набряком слизової оболонки гортані, наявністю фібринозних плівок і спазмом м'язів гортані. У дорослих через порівняно великі розміри дихального отвору єдиним симптомом дифтерії гортані може бути сиплість голосу. У них украй рідко виникає гостра дихальна недостатність. Поява її здебільшого є результатом поширення інфекційного процесу на трахею, бронхи, а нерідко і на бронхіоли (поширена дифтерія гортані, низхідний круп). Дифтерія носа. Захворювання перебігає на тлі нормальної або субфебрильної температури тіла за відсутності симптомів загальної інтоксикації. Спочатку уражується лише один із носових ходів, унаслідок набряку слизової оболонки звужується його просвіт, з'являються незначні серозно-кров'янисті або серозно-гнійні виділення, що подразнюють верхню губу й шкіру біля носових отворів. Іноді в процес утягується і другий носовий хід. Під час риноскопії на поверхні носових раковин видно плівчасті нальоти. При токсичній дифтерії носа, що буває дуже рідко, спостерігають набряк підшкірної клітковини щік і шиї. Дифтерія очей. Виділяють катаральну, плівчасту і токсичну форму дифтерії очей. Катаральна форма захворювання характеризується тими самими ознаками, що і банальний кон'юнктивіт: помірна гіперемія і набряк кон'юнктиви, невелика кількість серозних чи серозно-гнійних виділень із кон'юнктивального мішка. Спочатку уражується одне око. Запальний процес верхньої повіки чіткіший, ніж нижньої. Плівчаста дифтерія ока відрізняється від катаральної вираженим набряком повік, наявністю на кон'юнктиві плівок сірувато-білого кольору. При цьому рогівка не уражується, інтоксикації немає. Токсична дифтерія ока супроводжується помірною інтоксикацією й підвищенням температури тіла, значним набряком навколоорбітальної клітковини. Плівки при цьому щільно прилягають до підлеглих тканин, нерідко поширюються на очне яблуко й рогівку. Майже завжди знижується зір аж до повної його втрати. До рідкісних локалізацій належить дифтерія зовнішніх статевих органів (локалізована, поширена і токсична форма 11 II ступеня), рани (плівчаста, виразково-плівчаста і токсична форма), середнього вуха, слизової оболонки рота, пупкової ранки у новонароджених. Носійство коринебактерій дифтерії частіше спостерігають в осіб із хронічними запальними процесами носоглотки (фарингіт, тонзиліт). У частини бактеріоносіїв, крім мінімальних місцевих змін у ротоглотці, виявляються також зміни ЕКГ. Ускладнення. Найчастіше ускладнення спостерігають при дифтерії ротоглотки (в основному при поширеній і токсичній формах) і при дифтерії гортані. При цьому здебільшого реєструють інфекційно-токсичний міокардит, інфекційно-токсичний поліневрит, інфекційно-токсичний нефрозонефрит, гостру дихальну недостатність. Ускладнення, що виникають до 9-го дня хвороби, називають ранніми, після 9-го дня — пізніми.Міокардит у хворих на токсичну дифтерію II—III ступеня розвивається у 90—100 % випадків і стає основною причиною їх смерті. Найчастіше це ускладнення починається з 6—8-го дня хвороби — з'являється різка загальна слабкість, блідість, запаморочення, серцебиття (до 180 за 1 хв), розширення меж серця, систолічний шум над верхівкою, глухість серцевих тонів, знижується артеріальний тиск. На ЕКГ фіксують ознаки ураження міокарда, різноманітні порушення ритму серця. Прогностично несприятливою ознакою є тріада симптомів (тріада Боткіна): блювання, біль у животі й ритм галопу, а також поява різкої вираженої брадикардії (до 40—50 за 1 хв). Неврологічні ускладнення характеризуються тим, що в першу чергу (уже на 2-му тижні з моменту захворювання) уражуються ті нервові стовбури, що ближче до воріт інфекції (III, VI, VII, IX і Х пари черепних нервів). На 4—6-му тижні в патологічний процес утягуються дистальні нервові провідники. Це спричиняє виникнення в'ялих парезів і паралічів м'язів тулуба й кінцівок, що через 3—12 міс піддаються зворотному розвитку. Найбільшу небезпеку для життя хворих становлять парези й паралічі гортанних, дихальних міжребрових м'язів і діафрагми. Нефрозонефрит виникає в гострий період хвороби, характеризується протеїнурією до ЗО г/л, лейкоцитурією, циліндрурією. Іноді у хворих на токсичну дифтерію розвивається гостра недостатність нирок з оліго- чи анурією, гіперазотемією. Дифтерія гортані у дітей часто ускладнюється гострою дихальною недостатністю. Причиною асфіксії у дорослих і дітей може стати також низхідний круп, іноді настає раптова зупинка дихання з летальним наслідком під час виконання операції трахеотомії. Специфічна діагностика. Для підтвердження діагнозу дифтерії найчастіше застосовують бактеріологічне дослідження. Від хворих на ангіну і з підозрою на дифтерію збирання матеріалу необхідно проводити протягом 3—4 год (не пізніше як через 12 год.) з моменту звернення хворого. Стерильними ватними тампонами беруть слиз із мигдаликів, глотки, носа. Мазки з мигдаликів беруть натще або через 2 год. після їди, не торкаючися тампоном язика й зубів. Якщо є плівки, матеріал необхідно збирати на межі здорових та уражених тканин. Для забору матеріалу з носа тампон уводять на 1—1,5 см у носові ходи. Тампони повинні бути доставлені до лабораторії не пізніше як через 3 год. після взяття матеріалу. Для транспортування на далекі відстані можна використовувати тампони, попередньо змочені 5 % розчином гліцерину в ізотонічному розчині натрію хлориду. Матеріал із мигдаликів, глотки, носа чи інших уражених місць засівають нарізно на поверхню одного з щільних живильних середовищ (найчастіше використовують кров'яно-телуритові). В одній чашці Петрі не можна засівати мазки від двох обстежуваних осіб. Через 48 год. бактеріологічна лабораторія видає попередню відповідь про наявність чи відсутність у матеріалі коринебактерій дифтерії, а у випадку їх наявності — остаточну (з визначенням токсигенності і біохімічного варіанта виділених коринебактерій) через 72 год. При відповідній клініці відсутність бактеріологічного підтвердження не заперечує діагнозу дифтерії. Для діагностики використовують також пряму бактеріоскопію мазків, забарвлених аніліновим барвником. Результат мікроскопії отримують через 30—60 хв і розцінюють тільки як попередній, тому що поряд із коринебактеріями дифтерії у ротоглотці існує декілька видів мікроорганізмів, що мають подібні з ними морфологічні і деякі біохімічні властивості. Це так звані дифтероїди —С. ulcerans, C. pseudodiphtheriticae (Hofmani), C. xeroxis. Стан антитоксичного імунітету до дифтерії в окремих осіб чи колективі оцінюється в РНГА з еритроцитарним діагностикумом. Якщо лікувальну сироватку не вводили, наростання титру антитіл у парних сироватках при підозрі на дифтерію (з інтервалом 1—2 тиж) розцінюють як позитивний результат. Догляд. Госпіталізація на дифтерію хворих чи з підозрою на неї, а також бактерюносіїв є обов'язковою. Пацієнтів із дифтерією направляють до інфекційної лікарні, де розміщують в окремих палатах спеціалізованих лікувальних відділень або ізольованих боксах на 1—2 людини. У разі токсичної форми хворих транспортують тільки лежачи, а у відділення приносять на ношах.Для хворого на дифтерію має велике значення фізичний і психічний спокій. Суворий ліжковий режим необхідний протягом від 7 днів (при локалізованих формах) до 6—7 тиж і більше — при токсичних формах, а у випадку розвитку дифтерійного міокардиту або паралічів — до повного видужання. При токсичній дифтерії ліжкового режиму дотримуються дуже суворо: сестра слідкує, щоб хворий самостійно не повертався з боку на бік, не сідав. Хворих на ускладнену дифтерію забезпечують індивідуальним доглядом медичної сестри. Розширення режиму, особливо перше вставання з ліжка, повинно проводитися поступово і дуже обережно. У першу чергу це стосується хворих на міокардит — недотримання режиму може спричинити зупинку серця та смерть. Хворим, що перенесли дифтерійний міокардит, забороняють значні фізичні навантаження принаймні протягом декількох місяців. Приміщення для хворих на дифтерію має бути просторим та світлим, його треба добре провітрювати. При догляді за тяжкохворими з токсичними й геморагічними формами дифтерії ротоглотки потрібно турбуватися про підтримання чистоти у ротовій порожнині, глотці й носових ходах, звільняючи їх від некротичних мас, слизу й плівок, що утворилися. Для цього проводять туалет ротоглотки (полоскання слабким дезінфекційним розчином, підігрітим до температури 38 °С, оброблення ватними тампонами, змоченими цими розчинами). Слід мати на увазі, що видалення дифтерійних плівок механічно (шпателем або пінцетом) завжди призводить до погіршення місцевого процесу й посилення загального токсикозу. Для полоскання й обробки слизових оболонок можуть бути використані такі розчини: перекис водню (1—2 столові ложки на 1 склянку води), 2 % розчин борної кислоти, 1—2 % розчин натрію гідрокарбонату, 0,05 % розчин калію перманганату тощо. Після введення протидифтерійної сироватки медична сестра \| повинна вести за хворим інтенсивне спостереження для надання невідкладної медичної допомоги у разі розвитку анафілактичного шоку або гострого набряку Квінке. За хворими встановлюють також ретельний нагляд для виявлення ознак крупу; утруднене дихання, "гавкаючий" кашель, утягування міжребрових проміжків, ціаноз, частий пульс. Такі пацієнти повинні напівсидіти в ліжку. Медична сестра має до приходу лікаря зробити дитині ванну чи гірчичне обгортання, приготувати інструменти для інтубації чи трахеотомії, шприци, глюкокортикостероіди для парентерального введення. При стенозі II і III ступеня пацієнтам дають кисень за допомогою носових катетерів або маски. Якщо хворому зроблено інтубацію або трахеотомію, біля нього повинна постійно бути досвідчена медична сестра. Потрібно уникати всього, що може зумовити неспокій хворого (це призводить до розвитку чи посилення стенозу). Маленьких дітей загортають із руками в простирадло або прибинтовують до рук лонгети, щоб вони не могли витягнути трубку за нитку. Якщо відбувається закупорювання її густим слизом або плівками, у хворого посилюються стенотичні явища, починає вислуховуватися клекотливе дихання. У таких випадках необхідно терміново викликати лікаря для вирішення питання про необхідність вилучення трубки, щоб прочистити її або усунути зовсім. У разі різкого погіршення стану хворого необхідно перевести його для подальшого лікування до реанімаційного відділення. Транспортування хворих на дифтерію, ускладнену інфекційно-токсичним шоком, здійснюють на ношах з дещо опущеним узголів'ям, а при дихальній і серцево-судинній недостатності — напівсидячи. Під час транспортування продовжують заходи невідкладної допомоги. При дифтерії очей, вух, статевих органів, ран застосовують місцеву терапію у вигляді крапель, примочок і мазей, що містять еритроміцин чи антибіотики тетрациклінової групи. Під час догляду за хворим на дифтерію персонал повинен ретельно мити руки, користуватися масками-респіраторами, замінювати одяг у разі виходу з відділення, періодично проходити обстеження на носійство дифтерійної палички (мазки з носоглотки). Проводять поточну дезінфекцію. Обробці піддають білизну, постіль, іграшки. Для цього використовують 1—2 % розчин хлораміну, кип'ятіння або оброблення речей у парових чи пароформалінових камерах. Дієта. У гострий період хвороби призначають стіл № 2, але їжа для хворих на дифтерію повинна бути рідкою або напіврідкою, малими порціями, щоб якомога менше травмувати ротоглотку і глотку. Пацієнти під час годування знаходяться у положенні лежачи. При парезі м'якого піднебіння (поява гугнявого голосу) хворого годують дуже обережно, не поспішаючи, малими порціями, щоб запобігти потраплянню Їжі в дихальні шляхи. При паралічі м'язів глотки, а в деяких випадках і при токсичних формах дифтерії з різким набряком шиї й стенозом стравоходу призначають харчування через зонд. Після зникнення загальних токсичних явищ та місцевих патологічних змін хворих переводять на дієту № 15.Лікування. Лікувальні заходи при дифтерії у першу чергу повинні передбачати нейтралізацію й видалення з організму дифтерійного токсину, припинення його продукції, а також корекцію спричинених ним порушень різноманітних органів і систем. Для нейтралізації токсину використовують кінську гіперімунну сироватку "Діаферм". Сироватку вводять за методом Безредки. Антитоксична сироватка нейтралізує тільки токсин, який циркулює в крові, і не впливає на фіксований у тканинах, тому її слід застосовувати якомога раніше у таких разових дозах: при катаральній і локалізованій формі — 20 000 МО, поширеній — ЗО 000 МО, при токсичній: І ступеня — 60 000 МО, II ступеня — 80 000 МО, Ш ступеня — 100 000 МО, при дифтерії гортані та дифтерії інших локалізацій — ЗО 000 МО. При токсичній дифтерії ротоглотки половину первинної дози протидифтерійної сироватки слід уводити внутрішньовенне (в ізотонічному розчині натрію хлориду у співвідношенні 1:10), іншу — внутрішньом'язово. При локалізованих формах дифтерії ротоглотки сироватку вводять одноразово, при токсичних формах — питання про повторні введення сироватки і її курсову дозу вирішують індивідуально. При токсичній дифтерії II—III ступеня і гіпертоксичній формі, а також у випадку позитивної внутрішньошкірної й підшкірної проби серотерапію проводять обов'язково під захистом гормональних препаратів і внутрішньовенного введення 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, а іноді — під наркозом. Для припинення продукції токсину збудником дифтерії застосовують антибіотики. Найефективнішими антибіотиками вважають пеніцилін (по 1 000 000 ОД внутрішньом'язово кожні 4 год.), еритроміцин (по 0,5 г 4 рази на добу), а також норфлок-сацин, гентаміцин і тетрациклін. Усім хворим на тяжкі токсичні форми дифтерії призначають глюкокортикостероїди, а також 0,1 % розчин стрихніну нітрату (по 1 мл підшкірне двічі на добу протягом 2—3 тиж), проводять неспецифічну дезінтоксикацію організму (внутрішньовенне вводять 5 % розчин глюкози, реополіглюкін, 10 % розчин альбуміну). При дифтерії гортані застосовують глюкокортикоїди (преднізолон — 60—120 мг на добу), антигістамінні препарати (1 % розчин димедролу, 2,5 % розчин піпольфену), седативні засоби (5 % розчин седуксену) і спазмолітики (2,4 % розчин еуфіліну, 0,1 % розчин атропіну, 5 % розчин ефедрину). При явищах гострої дихальної недостатності додатково внутрішньом'язово вводять літичну суміш (1 мл 1 % розчину димедролу, 1 мл 1 % розчину промедолу і 2 мл 2,5 % розчину аміназину). У випадку розвитку асфіксії показана інтубація. За неможливості її виконання чи неефективності (при низхідному крупі) здійснюють трахеостомію. При інфекційно-токсичному шоку здійснюють заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки (5 % розчин глюкози, реополіглюкін — 400—600 мл на добу, 20 % розчин альбуміну, преднізолон — 500—1000 мг на добу), зниження інтенсивності внутрішньосудинного згортання крові (гепарин по 10 000— 30 000 ОД на добу), застосовують корекцію порушень електролітного балансу. За відсутності терапевтичного ефекту від перерахованих заходів і при падінні систолічного артеріального тиску нижче ніж 80 мм рт. ст. уводять 1—2 мл 1 % розчину мезатону разом із 250 мл 5 % розчину глюкози. У разі виникнення міокардиту варто зменшити об'єм інфузійних засобів, застосовувати препарати, здатні нормалізувати метаболічні порушення в міокарді (рибоксин по 0,2 г 3 рази на добу, анаболічні засоби, цитохром С) і забезпечити корекцію серцево-судинної недостатності. Лікування бактеріоносіїв коринебактерій варто проводити у стаціонарних умовах із застосуванням тих самих антибіотиків, Що і при лікуванні дифтерії. Прогноз. При катаральній і локалізованій формі дифтерії переважно настає повне видужання. При токсичній дифтерії, а також при дифтерії гортані можливий летальний наслідок. Причинами летальності є найчастіше міокардит, потім — низхідний круп, паралічі дихальних м'язів, а при гіпертоксичній формі — інфекційно-токсичний шок. У разі токсичної дифтерії летальність залежить безпосередньо від своєчасності введення сироватки, віку хворих (вища у дітей і літніх осіб), супутніх соматичних хвороб (виразкова хвороба, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, а особливо хронічний алкоголізм). Профілактика. До основних профілактичних заходів належить масова планова активна імунізація населення АКДП (адсорбованою кашлюково-дифтерійно-правцевою) вакциною, АДП-анатоксином, АДП-М-анатоксином і АД-М-анатоксином. Профілактичну імунізацію вакциною АКДП у дозі 0,5 мл здійснюють з 3-го місяця життя дитини триразово з інтервалами між щепленнями 1 міс. Першу ревакцинацію АКДП проводять одноразово у дозі 0,5 мл через 1,5—2 роки після закінченої вакцинації. Другу і третю ревакцинацію проти дифтерії проводять АДП-М-анатоксином у віці б, 11, 14, 18 років одноразово у дозі 0,5 мл. Аналогічно проводять ревакцинацію дорослих кожні наступні 10 років.Велике профілактичне значення має активне виявлення хворих на дифтерію. Для цього одноразово обстежують осіб, що прибувають у дитячі будинки, відвідують молочні кухні, школи-інтернати й санаторії, дитячі й дорослі психоневрологічні стаціонари. За хворими на ангіну здійснюють спостереження протягом 3 днів, з обов'язковим бактеріологічним обстеженням у день їхнього виявлення чи звернення. Обов'язковій госпіталізації з бактеріологічним обстеженням на дифтерію підлягають хворі зі стенозуючим ларинготрахеїтом і хворі на тяжкі ангіни із закритих дитячих установ, гуртожитків, у яких несприятливі побутові умови. Виписку з лікарні хворих проводять після клінічного видужання і двох негативних результатів дослідження слизу із ротоглотки й носа на наявність паличок дифтерії, проведених із дводенним інтервалом не раніше ніж через 3 дні після відміни антибіотиків. Носіїв токсигенних коринебактерій під час поступлення в стаціонар двічі (з інтервалом 1 день) обстежують бактеріологічне; ізоляцію припиняють після дворазового негативного результату дослідження, проведеного з інтервалом 1—2 дні і не раніше ніж через 3 дні після відміни антибіотиків; у разі повторного й тривалого висівання збудника лікування продовжують. Санація носіїв без госпіталізації допускається у колективі дітей і підлітків, що налічує не більше ніж 300 чоловік, за умови повного охоплення щепленнями проти дифтерії, щоденного медичного спостереження і бактеріологічного обстеження дітей 1 раз на 2 тиж. Для екстреної профілактики дітям, що були у контакті з хворими чи носіями токсигенних штамів збудника дифтерії, призначають тетрациклін, а також щеплення проти цієї інфекції (але не раніше ніж через 1 рік після попередньої вакцинації). У колективах (дитячій дошкільній установі, школі, технікумі тощо) протягом 7 днів після ізоляції (чи останнього відвідування) хворого щодня проводять термометрію і лікарський огляд дітей і персоналу, а також одноразове бактеріологічне обстеження на носійство коринебактерій. У разі виникнення в колективі повторних випадків захворювання група (чи вся установа) за рішенням епідеміолога може бути роз'єднана і діти підлягають патронажу вдома. Догляд. Хворих на чуму і з підозрою на це захворювання негайно госпіталізують у спеціально організовані відділення (які підлягають охороні): пацієнтів з бубонною формою розміщають по декілька осіб у палаті, а хворих на легеневу форму — тільки в окремих палатах або боксах; підозрілих на чуму розміщають окремо від хворих. Проте в окремих ситуаціях може виявитися більш доцільним здійснити госпіталізацію (до встановлення точного діагнозу) в тому закладі, де перебуває хворий, підозрілий щодо чуми. Під час догляду за хворими на бубонну форму необхідно постійно пам'ятати, що в них у будь-який момент може розвинутися вторинна легенева і септична чума, а легенева чума спроможна поширюватися повітряно-краплинним шляхом і відрізняється надзвичайно високою контагіозністю. Відділення (лікарня), де розміщені хворі на чуму, працює в суворому протиепідемічному режимі. Весь персонал проживає при лікарні до виписки останнього хворого, після чого проходить обсервацію не менше як за 6 днів. Під час догляду за хворими на чуму особливу увагу варто приділяти стану серцево-судинної системи, тому що саме ураження серця й судин є однією з основних причин смерті при чумі. Не можна дозволяти хворим робити різкі рухи, підводитися з ліжка і виконувати дії, пов'язані з фізичним навантаженням, бо це може призвести до раптової зупинки серця, значних крововиливів у внутрішні органи, масивної легеневої й кишкової кровотечі. Медична сестра повинна постійно слідкувати за пульсом і артеріальним тиском пацієнта. Хворі потребують суворого ліжкового режиму, доки в них зберігаються явища токсичного міокардиту. Вставання з ліжка і подальше розширення режиму повинно проводитися дуже обережно, під контролем клінічних та електрокардіографічних даних. У хворих на легеневу форму чуми дуже швидко розвиваються задишка, ціаноз і інші явища легеневої недостатності і кисневого голодування. У зв'язку з цим хворим систематично дають зволожений кисень через носові катетери або за допомогою маски. При бубонній формі на ділянку бубону накладають суху стерильну пов'язку або пов'язку з маззю Вишневського. На ділянку уражених і різко болючих лімфатичних вузлів ставлять зігрівальний компрес чи застосовують сухе тепло, а при розм'якшенні бубону й появі флюктуації його пунктують і вводять стрептоміцин. У хворих на чуму часто розвиваються марення, страхітливі галюцинації. У стані марення вони можуть зіскакувати з ліжка. Необхідно забезпечити постійне спостереження за хворими й обмеження їх рухливості. Доглядаючи за хворими на чуму, що перебувають у непритомному стані, необхідно стежити за чистотою ротової порожнини, глотки, носових ходів і ділянкою промежини, регулярно проводити профілактику пролежнів, що дуже швидко утворюються внаслідок тяжкого ураження судин шкіри.Під час догляду за хворими на чуму суворо дотримуються протиепідемічного режиму з використанням протичумних костюмів. Розрізняють 4 основні типи протичумних костюмів. Повний костюм, чи костюм 1 типу (спеціальний комбінезон, шапочка чи косинка, гумові чоботи, ватно-марлева маска-респіратор, захисні окуляри, гумові рукавички, протичумний халат, клейончастий фартух, рушник, клейончасті нарукавники), використовують під час роботи з матеріалом, підозрілим на зараження збудником чуми; під час роботи в осередку легеневої чуми; під час евакуації в госпіталь підозрілих на чуму, проведення заключної дезінфекції і дезінсекції в осередку легеневої чуми; за наявності в ізоляторі осіб, підозрюваних у спілкуванні з хворим на легеневу форму чуми чи з підозрою на легеневу чуму; під час розтину трупа верблюда чи людини, що загинули від чуми; під час роботи з експериментальне зараженими тваринами і вірулентною культурою чумного мікроба. Костюм 1 типу призначений для захисту при всіх основних механізмах передачі (через укус комах, повітряно-краплинним шляхом та контактним). Полегшений костюм, чи костюм 2 типу (комбінезон чи піжама, протичумний халат, шапочка або косинка, гумові рукавички, гумові чоботи й рушник), використовують під час дезінсекції й дезінфекції в осередку бубонної чуми, під час евакуації у госпіталь хворого з установленим діагнозом бубонної, шкірної чи септичної форми чуми, не ускладненої вторинною пневмонією. Костюм 3 типу (піжама, протичумний халат, шапочка чи косинка, гумові рукавички та глибокі калоші) використовують під час роботи в госпіталі, де перебувають хворі з діагнозом бубонної, септичної чи шкірної форми чуми; під час звичайного розтину трупів гризунів і інших свідомо безпечних робіт. Костюм 4 типу (піжама, медичний халат, шапочка чи косинка, тапочки чи будь-яке інше легке взуття) застосовують в ізоляторі, де перебувають особи, що були в контакті з хворими на бубонну, септичну чи шкірну форму чуми, а також під час проведення обсерваційної роботи в осередках, де є хворі на бубонну форму чуми. Необхідно суворо дотримуватися порядку надягання предметів костюма (до входу на територію осередку, в інфекційне відділення), а після роботи предмети протичумного костюма знімати у встановленому порядку і складати так, щоб їхні "брудні" поверхні були повернені всередину; після чого митися під душем, надягати свій одяг. До роботи в повному протичумному одязі потрібні певні навички. У зв'язку з цим у всіх інфекційних лікарнях повинні проводитися планові тренування медичного персоналу для роботи в умовах суворого протиепідемічного режиму при різноманітних особливо небезпечних інфекціях, у тому числі надягання та носіння протичумного одягу. В осередку інфекції проводять поточну й заключну дезінфекцію. Усе в приміщенні (підлоги, стіни, предмети обстановки, білизну тощо) рясно зрошують одним із дезінфекційних розчинів: 2 % розчином освітленого хлорного вапна, 3 % розчином хлораміну, 1 % розчином активованого хлораміну, 1 % розчином ДТСГК, 5 % мильно-феноловим розчином. Через 1 год проводять дезінфекцію. Через 4 год здійснюють повторну дезінфекцію одним із зазначених розчинів, після якої приміщення закривають на 3—4 дні. Біля вхідних дверей у палату повинен бути килимок, зволожений 3 % розчином лізолу. Натільну й постільну білизну, фіранки тощо кип'ятять у 2 % розчині натрію гідрокарбонату протягом 15 хв чи занурюють в один із дезінфекційних розчинів: 3 % розчин хлораміну — на 2 год, 1 % розчин активованого хлораміну — на 1 год, 5 % розчин лізолу — на 2 год. Посуд кип'ятять у 2 % розчині натрію гідрокарбонату 15 хв. Залишки їжі засипають сухим хлорним вапном (200 г на 1 л залишків їжі), перемішують і через 1 год виливають у каналізацію. Виділення від хворих на чуму збирають у тази, відра, плювальниці, судна з 10 % розчином лізолу (5 % розчином хлораміну, 20 % розчином хлорного вапна), добре перемішують і лишають до наступного дня, після чого виливають у каналізацію або яму для відходів, присипаючи щораз її вміст хлорним вапном. До ями не слід допускати домашніх тварин. Постіль (матраци, подушки, ковдри), килими, верхнє плаття тощо піддають камерній обробці. Інфікований перев'язувальний та інший малоцінний матеріал від чумних хворих спалюють. Персонал під час роботи обробляє руки в рукавичках 3 % розчином лізолу або 1 % розчином хлораміну, а після закінчення роботи і зняття протичумного костюма й рукавичок — 1 % розчином лізолу або 0,25 % розчином хлораміну. Трупи людей, що загинули від чуми, знезаражують кремацією чи шляхом поховання (дно могили засипають сухим хлорним вапном; трупи загортають у простирадла, змочені 5 % розчином лізолу, 5 % розчином фенолу чи 3 % розчином хлораміну, укладають у труну, оббиту зсередини залізом чи клейонкою, на дно якої насипають шар хлорного вапна завтовшки 10 см, зверху трупа також насипають хлорне вапно, забивають); ховають на глибину неменше за 2 м. Транспорт, що використовують для перевезення хворих, осіб, що були в контакті з хворим, і трупів, негайно дезінфікують рясним зрошенням зсередини і зовні 10 % розчином лізолу чи 3% розчином хлораміну. В осередку чуми проводять широкомасштабні й ретельні дезінсекційні заходи, спрямовані на знищення ектопаразитів гризунів, у першу чергу бліх. Дератизацію в осередку проводять у тих випадках, коли захворювання людей пов'язані з епізоотією чуми серед гризунів. Дієта. У розпал хвороби призначають стіл № 2. Вкрай тяжкохворі, що перебувають у непритомному стані, короткий час одержують парентеральне харчування. Реконвалесценти, що затримуються в стаціонарі у зв'язку з контрольними дослідженнями, одержують загальний стіл № 15. Лікування. При підозрі на чуму лікування повинно початися негайно, без очікування лабораторного підтвердження діагнозу. Якщо антибіотики призначити в перші години від початку захворювання на легеневу форму чуми, то хворого можна врятувати. При бубонній формі чуми хворому найчастіше вводять стрептоміцин по 0,5—1 г кожні 8 год. Застосовують також тетрациклінові антибіотики — окситетрациклін по 0,2—0,3 г внутрішньом'язово кожні 4 год, тетрациклін по 4 г на добу. При легеневій і септичній формах чуми дозу стрептоміцину збільшують до 4—5 г на добу, а тетрацикліну — до 6 г. При формах, резистентних до стрептоміцину і тетрацикліну, можна вводити левоміцетин по 1,5—2 г кожні 6 год або гентаміцин по 80 мг 2—3 рази на добу внутрішньовенне у поєднанні з ампіциліном (по 1 г 4—6 разів на добу внутрішньовенне). У разі поліпшення стану дози антибіотиків зменшують: стрептоміцину — до 2 г на добу до 3—5-го дня нормальної температури тіла, тетрациклінів — до 2 г на добу щодня всередину, левоміцетину — до 3 г на добу. Лікування антибіотиками повинно продовжуватися протягом 7—10 днів. Обов'язковою є дезінтоксикаційна терапія, тому що парентеральне введення антибіотиків на фоні навіть помірної бактеріемії може призвести до масивного й бурхливого бактеріолізу, різкого зниження артеріального тиску: внутрішньовенне вводять сольові розчини, реополіглюкін і глюкокортикоіди, застосовують діуретичні засоби (метод форсованого діурезу).
1 2 3 4 5 Категория: Медицина та здоров'я \| Добавил: Aspirant (24.05.2014)
Просмотров: 572 \| Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0


Имя *:
Email *:

Код *: