Реферат на тему: Багатоплідна вагітність - Медицина та здоров'я - Реферати - Каталог статей

Реферат на тему: Багатоплідна вагітність. Багатоплідна вагітність - це така вагітність, яка завершу-ється народженням двох дітей і більше. Частота її становить 0,7-1,5% всіх пологів. Є два типи близнят - однояйцеві (ідентичні, гомологічні), при цьому тип плацентації монохоріальний біамніотичний, і різнояйцеві (гетерологічні) - тип плацентації біхоріальний бі-амніотичний. Різнояйцеві близнята можуть бути однієї або різ-ної статі, однояйцеві завжди однієї статі, з однаковою групою крові (рис. 61). З вірогідністю майже 50-70% можна прогнозувати багатоп-лідну вагітність у разі наявності таких чинників: випадки бага-топлідної вагітності у родоводі подружжя, попередні пологи з народженням двійні, настання вагітності після гормонально-го лікування з приводу безплідності або використання гормо-нальних контрацептивів. Багатоплідну вагітність частіше діагностують у другій її половині або навіть вже під час пологів. Клініка характеризу-ється такими ознаками: а) швидке збільшення розмірів матки і невідповідність їх терміну вагітності, особливо у 14-17 тиж.; б) низьке стояння передлеглої частини плоду над входом у таз у поєднанні з високим стоянням дна матки; в) раннє відчуття рухів плоду (з 15-16-го тижня) в різних місцях матки; г) над-лишкова маса тіла жінки за відсутності ендокринних порушень і ознак токсикозу вагітних; ґ) розвиток недокрів'я, пізнього токсикозу; д) при об'єктивному обстеженні пальпується біль-ше двох великих частин плоду і вислуховується в двох (і біль-ше) точках серцебиття плоду з 20-го тижня вагітності. Бага-топлідну вагітність можна діагностувати також за допомогою додаткових методів дослідження. На ЕКГ і фКГ визначають два (і більше) серцебиття плодів (рис. 62). Результати дослі-дження екскреції хоріонічного гонадотропіну з 10-го тижня свідчать про багатоплідну вагітність. Найкращі результати дає ультразвукове досліджен-ня (майже 100 % вірогід-ність). Результат можна отримати уже на 6-8-му тижні вагітності. При багатоплідній ва-гітності часто спостеріга-ються невиношування і загроза її переривання, анемія і пізній токсикоз вагітних, багатоводдя, гі-поксія плодів, іноді мумі-фікація одного з них. При настанні пологів можливі дискоординація або слаб-кість пологової діяльності, передчасне і раннє відхо-дження навколоплодових вод, випадіння дрібних час-тин плоду і пуповини, пе-редчасне відшарування плаценти другого плоду або спільної плаценти, кровотечі в послідовий і ранній післяпологовий пе-ріоди. Лікування. Вагітна потребує медичного нагляду з часу діа-гностування багатоплідної вагітності. Вже з 16-20-го тижня проводять профілактику, а за потреби й лікування залізодефі-цитної анемії. У термін 18-22 і 31-34 тижнів проводять профі-лактичну госпіталізацію. Необхідно також здійснювати дина-мічний контроль (за допомогою ультразвукового дослідження і гістерографії) за станом плоду та матки і у разі необхідності проводити госпіталізацію незалежно від терміну вагітності. Якщо пологова діяльність розпочалася при недоношеній ва-гітності і цілому плодовому міхурі, то вживають заходів щодо збереження вагітності. За наявності показань (непідготовлені пологові шляхи, гіпоксія плоду, тазове передлежання обох плодів, обтяжений акушерський анамнез, поперечне положен-ня одного з плодів, неефективність стимуляції пологів) і термі-ні вагітності 38 тижнів і більше проводять операцію кесар-ського розтину. У перший період пологів після створення гормонально-ві-таміно-глюкозо-кальцієвого фону вводять спазмолітичні засо-би, проводять профілактику гіпоксії плоду. В разі потреби про-водять стимуляцію пологів окситоцином (5 ОД на 500 мл ізо-тонічного розчину натрію хлориду). Після народження першої дитини необхідно перев'язати кінець пуповини у плоду і мате-рі, оскільки за наявності однієї плаценти другий плід може загинути від кровотечі ще до народження. Слід запобігати стрімким пологам чи передчасному відходженню навколоп-лодових вод, аби уникнути випадіння дрібних частин плоду чи петель пуповини. Вже при прорізуванні передлеглої частини другого плоду починають проводити профілактику кровотечі у послідовий і ранній післяпологовий періоди введенням 1 мл 0,02% розчину метилергометрину внутрішньовенне крапельно в 200 мл 5% розчину глюкози. Після народження плодів визначають, яки-ми є ці близнята - однояйцевими чи різнояйцевими, і прово-дять старанне спостереження за їх станом, оскільки такі ново-народжені належать до групи підвищеного ризику. РОЗГИНАЛЬНІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ До розгинальних передлежань відносяться: передньоголов-не, лобне та лицеве передлежання (рис. 64). Причини виникнення розгинальних передлежань: вузькі тази, зниження тонусу м'язів тазового дна, малі або надміру великі розміри голівки, пухлини щитовидної залози плоду, відвислий живіт. ПЕРЕДНЬОГОЛОВНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ — І ступінь розгинання. Діагностується, головним чином, за даними вагі-нального дослідження: пальпується стрілоподібний шов, вели-ке і мале тім'ячка, причому вони розміщуються на одному рів-ні. Розрізняють наступні моменти біомеханізму пологів: 1. Розгинання голівки. Стрілоподібний шов у поперечному, іноді злегка косому розмірі. Ведучою точкою є велике тім'яч-ко. 2. Внутрішній поворот голівки (в площині виходу із тазу). Стрілоподібний шов стає у прямий розмір площини виходу із тазу, мале тім'ячко обертається до крижів. 3. Згинання голівки. Відбувається після утворення точки фіксації в ділянці надперенісся, якою голівка впирається у ниж-ній край лобкової дуги. Голівка згинається доти, поки поти-личний горб підійде до верхівки куприка. 4. Розгинання голівки. Після утворення другої точки фікса-ції в ділянці потиличного горба голівка розгинається і повніс-тю народжується. 5. Внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Цей момент відбувається так само, як і при потиличному пе-редлежанні. Пологи відбуваються у задньому виді. Обвід, яким голівка проходить по родовому каналу (circumferentia frontooccipitalis) рівний 34 см, тобто значно перевищує той, яким вона наро-джується при потиличному передлежанні. Цим зумовлюється частіша, ніж при потиличному передлежанні, травматизація матері і плоду. Враховуючи те, що пологи при розгинальних передлежан-нях часто перебігають з ускладненнями, їх повинен вести лі-кар. Акушерка, проводячи захист промежини, повинна добре палі 'ятати біомеханізм пологів і при прорізуванні голівки спо-чатку сприяти її згинанню (до симфізу), а після народження тім'яних горбів — розгинанню (в бік промежини). Пологи переважно ведуть консервативно, але значно часті-ше, порівняно з потиличним передлежанням, виникає необ-хідність оперативних втручань (кесарський розтин, акушерські щипці, плодоруйнівні операції). ЛОБНЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ — II ступінь розгинання го-лівки. Воно виникає при вузькому тазі, зниженні тонусу мат-ки та м'язів передньої черевної стінки, бокових відхиленнях матки,вкороченні пуповини. Діагностувати лобне передлежання можна прийомами зов-нішнього і внутрішнього акушерського дослідження. При зовнішньому дослідженні з одного боку може визнача-тися виступ (підборіддя), а з другого — кут між спинкою та потилицею. Проте ці ознаки дають можливість лише думати про можливість лобного передлежання. Достовірні дані про нього можна отримати лише при внутрішньому акушерсько-му дослідженні. При цьому визначається шов, на одному кінці якого визначається велике тім'ячко, а на другому — надбрівні дуги (лобний шов), перенісся; ні рота, ні підборіддя не знахо-дять. Вести пологи через природні родові шляхи при лобному передлежанні не можна. Обвід голівки, яким вона буде просу-ватись по родовому каналу проходить через середину верхньої щелепи і потиличний горб (circumferentia maxilloparietalis), рів-ний 36 см. Це зумовлює надзвичайно високий травматизм як у матері, так і у плода (розриви матки, черепно-мозкові трав-ми). Тому при виявленні лобного передлежання акушерка по-винна негайно викликати лікаря. Лише він може вирішити питання про спосіб розродження (кесарський розтин, плодо-руйнівна операція). ЛИЦЕВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ - III ступінь розгинання го-лівки. Воно зустрічається частіше попередніх передлежань. Причини виникнення лицевого передлежання - вузький (особливо плоский таз), зниження тонусу матки, асиметричне її скорочення, пухлини щитовидної залози. Діагноз грунтується на даних зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження. При зовнішньому дослідженні з одного боку пальпується підборіддя, а з іншого - ямка між спин-кою та потилицею. Серцебиття плоду вислуховується з боку грудей, а не спинки. Остаточно впевнитись у наявності лице-вого передлежання можна лише після внутрішнього акушерсько-го дослідження. Визначаються підборіддя, носик, надбрівні дуги. Лінія, що проходить від середини підборіддя через спинку носа до перенісся, називається лицевою лінією. Пологи через природні пологові шляхи можуть відбувати-ся лише у задньому виді. Біомеханізм пологів у цьому випадку такий: Перший момент -розгинання голівки. Лицева лінія стоїть у поперечному або злегка косому розмірі входу в таз, ведуча точка - підборіддя. Другий момент - внутрішній поворот голівки, він здійсню-ється лише на тазовому дні. Лицева лінія стає у прямий розмір площини виходу із тазу підборіддям допереду, ділянка під'язи-кової кістки (точка фіксації) впирається в середину нижнього краю симфізу, після чого здійснюється третій момент (рис. б4а). Третій момент - згинання голівки, у результаті якого вона народжується із родового каналу. Обвід голівки, яким вона прорізується - (circumferentia trachelobregmatica) 33 см, відпові-дає вертикальному розмірові — від під'язикової кістки до вер-хівки тім'я. Четвертий момент — внутрішній поворот плічок і зов-нішній поворот голівки проходять так, як і при потиличному передлежанні. При пологах у лицевому передлежанні значно підвищується кількість ускладнень — затяжні пологи, несвоє-часне вилиття навколоплодових вод, пологові травми матері і плоду. З цих причин при діагностиці лицевого передлежання акушерка негайно повинна викликати до роділлі лікаря. Лише він може вирішити питання про консервативне чи оперативне розродження у кожному конкретному випадку. Якщо пологи ведуть консервативно, то при захисті промежини акушерці слід пам'ятати, що згинання голівки проходить у напрямку до сим-фізу, а не до промежини. Бажано робити епізіо- або перинео-томію. У разі виявлення переднього виду лицевого передле-жання розродження виключно оперативне — кесарський роз-тин (при наявності умов) чи краніотомія. НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ Неправильним називають таке положення плоду, при яко-му його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю мат-ки. У разі поперечного положення плоду його вісь розташову-ється перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плоду і матки утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плоду говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе - нижче (рис. 65). Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуван-ням голівки - якщо вона ліворуч - перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона повернена наперед - передній вид, якщо назад - задній. Причини виникнення непра-вильних положень плоду: зни-ження тонусу матки, неповноцін-ність м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежан-ня плаценти, аномалії розвитку матки. Частіше неправильні по-ложення плоду виникають у жі-нок, які багато разів народжува-ли. Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунту-ється на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому і внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагнос-тичне значення має ультразвукове дослідження. При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна фор-ма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а роз-тягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визна-чити передлеглу частину; голівка пальпується збоку від сере-динної лінії. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, бага-топлідності, напруженій матці) діагностувати неправильне по-ложення можна лише за допомогою ультразвукового дослі-дження. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті віч-ка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду, міжреберні про-міжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку. Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення наступних ускладнень — випадіння дрібних час-тин, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розриву матки, смерті плоду і матері. При поперечному положенні плоду немає поділу вод на пе-редні і задні, тому при їх передчасному вилитті матка щільно охоплює плід. формується запуще-не поперечне положення, основ-ною ознакою якого є повна неру-хомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на від-сутність передлеглої частини у порожнину малого тазу вклиню-ється плічко плоду. Далі плід про-суватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. Якщо запущене поперечне положення супрово-джується випадінням ручки, руч-ка, що випала, набрякає і синіє. Плід зазвичай гине. З'являються ознаки загрози розриву матки. Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив (див. рис. 66). Тому основне завдання акушерки — це своєчасно запобіг-ти тій небезпеці, яка може виникнути. У ЗО тижнів вагітності можна призначити корегуючу гімнастику за методикою В.І.Грищенко та Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя. Вагітних із сіль-ської місцевості для цього краще направити в стаціонар. Якщо змінити положення не вдалось, можна застосувати зовнішній профілактичний поворот плоду на голівку за Архангельським. Цей поворот здійснюють при терміні вагітності 34-36 тижнів, обов'язково у стаціонарі. За наявності протипоказань або якщо вагітна відмовляєть-ся від повороту, її необхідно завчасно госпіталізувати у стаціо-нар не пізніше, ніж за 3 тижні до очікуваного терміну пологів. У сільській місцевості вагітну слід госпіталізувати у полого-вий стаціонар центральної районної лікарні не пізніше 36 тижня вагітності. Треба ретельно роз'яснити вагітній, що своєчасна госпіталізація може забезпечити сприятливе розродження. В стаціонарі вагітну попереджують, що вона негайно по-винна повідомити акушерку про початок перейм чи відходжен-ня вод. Акушерка викликає чергового лікаря, який вирішує пи-тання про спосіб розродження. Оптимальним, найбільш обгрун-тованим методом розродження при живому плоді слід вважа-ти кесарський розтин. Ведення пологів через природні полого-ві шляхи з поворотом і витягуванням плода за тазовий кінець супроводжується високим травматизмом плода. При запуще-ному поперечному положенні плоду, мертвому плоді роблять плодоруйнівну операцію. ЗАТРИМКА ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ ПЛОДУ (ЗВРП) або гіпотрофія плоду - патологічний стан, при якому маса новонародженого або біометричні параметри пло-ду не відповідають гестаційному віку. При підозрі на ЗВРП вагітній проводять комплексне обсте-ження, що включає: 1) визначення висоти стояння дна матки та обводу живота в динаміці (слід враховувати масу тіла вагіт-ної); 2) сонографічну біометрію плоду; 3) оцінку біофізичного профілю плоду; 4) визначення рівня гормонів у організмі мате-рі та навколоплодових водах. Для оцінки біометрії плоду визначають біпарієтальний розмір голівки (БПР), діаметр грудей та живота, довжину стегна плоду. Гестаційний вік визначають за сукупністю ознак. Гіпотрофія плоду буває симетрична, коли у розвитку від-стають всі органи плоду, і асиметрична, коли голівка та роз-мір стегна збільшені відповідно до гестаційного віку, а діаметр грудей та живота менші. У новонароджених при симетричній гіпотрофії при наро-дженні мала маса тіла, таку дитину важко відрізнити від недо-ношеної Симетрична форма зустрічається при тяжких пору-шеннях внутрішньоутробного розвитку, починаючи з II три-местру вагітності. При асиметричній формі ЗВРП у новонаро-джених при нормальній довжині тіла є значний дефіцит маси. Така форма характерна для плодів, у яких несприятливі умови розвитку розпочались у III триместрі вагітності. Виділяють 3 ступені тяжкості ЗВРП: І ступінь - відставання на 2 тижні; II ступінь - від 2 до 4 тижнів, III ступінь - більше 4 тижнів. Плід відстає у розвитку через наступні причини: - хромосомні аномалії та спадкові порушення обміну; - вроджені вади, зумовлені іншими чинниками; - пренатальні вірусні інфекції; - дія іонізуючого випромінювання та лікарських препара-тів; - патологія плаценти; - захворювання матері, інтоксикації, недостатнє харчуван-ня. Діагностика. Регулярне спостереження за вагітною дає змогу акушеру вчасно звернути увагу на недостатнє збільшен-ня розмірів матки. Для уточнення діагнозу використовують УЗД. Сонографічна діагностика ЗВРП грунтується на невідпо-відності фотометричних параметрів плоду тим показникам, які повинні бути при даному терміні вагітності. Використовують дані ультразвукової плацентографії - визначення ступеню зрі-лості плаценти, її розмірів. Ці методи дають можливість на ранніх етапах діагностувати захворювання та розпочати ліку-вання, що полягає у призначенні препаратів, що покращують матково-плацентарний кровообіг (сигетін), мікроциркуляцію в плаценті та реологічні властивості крові (еуфілін, трентал, курантіл, реополіглюкін), мають антиоксидантні властивості (вітамін Є). Посиленню матково-плацентарного кровообігу сприяє також гіпербарична оксигенація. У дітей, що народилися, ступінь гіпотрофії визначають за масою та довжиною тіла. Гіпотрофією І ступеню вважають дефіцит маси на 15-20% від належної для доношеного новона-родженого; II ступеню - на 21-30%; III ступеню на 31% і біль-ше. У новонароджених з гіпотрофією спостерігається порушення трофіки шкіри (мацерація, сухість, жовтяничне забарвлення), стоншення підшкірного жирового шару, лабільність темпера-тури, підвищення нервової збудливості, зміна діяльності фун-кціональних систем. Внаслідок виснаження енергетичних за-пасів та порушення матково-плацентарного кровообігу ще внут-рішньоутробно навіть нормальні пологи для таких дітей є ве-ликим навантаженням. Тому частота асфіксії серед них дуже висока. Часто буває аспірація навколоплодових вод з наступ-ною пневмонією. Такі немовлята потребують ретельного догляду та повно-цінного вигодовування материнським молоком. При необхід-ності використовують білкові препарати, комплекс вітамінів, «ненатал», «пепті-юніор». ВАДИ РОЗВИТКУ ПЛОДУ В залежності від часу та об'єкту ураження виділяють: - гаметопатії - захворювання, пов'язані з ушкодженням або аномаліями статевих клітин; - ембріопатії - захворювання, що виникають у перші 3 мі-сяці вагітності в процесі органогенезу; - фетопатії - внутрішньоутробне ураження уже сформова-них органів та систем плоду. Гаметопатії можуть бути зумовлені спорадичними мутаці-ями статевих клітин батьків або передаватися спадкове від від-далених поколінь. Захворювання можуть успадковуватися за домінантним або рецесивним типом. Ризик захворювань з до-мінантним типом успадкування становить 50%. Якщо батьки є носіями однакового рецесивного гена, ризик захворювання становить 25%. Найбільш частими спадковими захворюван-нями є муковісцидоз, фенілкетонурія, адреногенітальний син-дром, хвороба Дауна та ін. Ембріопатії. Шкідливі впливи у період диференціювання органів можуть призвести до виникнення вад розвитку. В про-цесі органогенезу органи вражаються у такій послідовності: очі - мозок - серце - органи слуху - кістки. Дія шкідливих чинників на плід на 4-6 тижні вагітності призводить до формування у плоду вади серця, на 12-14 тижні - вад статевих органів. Шкід-ливий вплив на плід чинять вірусні захворювання матері (крас-нуха, вітряна віспа, кір, грип), фізичні (рентгенівське, ультра-фіолетове та іонізуюче випромінювання) та хімічні (ртуть, ал-коголь, нікотин, деякі лікарські препарати) чинники, недостат-нє та неповноцінне харчування матері, ендокринні розлади (діа-бет). Фетопатії. У II і III триместрі вагітності відбувається доз-рівання функціональних систем плоду, становлення функцій, необхідних для виживання дитини у позаутробному середови- щі. Величезну роль у виникненні фетопатій має плацента. Бар'-єрна функція плаценти є недосконалою щодо багатьох речо-вин, що потрапляють в організм матері. Залежно від інтенсив-ності та тривалості дії шкідливих чинників відбувається зат-римка розвитку функціональних систем плоду того чи іншого ступеню. Так, у хворої на цукровий діабет спостерігається роз-виток плоду з діабетичною фетопатією, що проявляється гі-гантизмом, кардіоміопатією, порушенням функцій ЦНС та процесів обміну. При хронічному вживанні під час вагітності алкоголю у плоду формується алкогольна фетопатія, якій при-таманне відставання маси та довжини тіла дитини, невроло-гічні порушення аж до судомного синдрому, затримка психо-моторного розвитку. В залежності від виду та важкості ураження в одних випад-ках вади розвитку несумісні з життям, і плід гине ще під час вагітності або невдовзі після народження, в інших, коли спос-терігаються вади лише окремих органів (головного чи спинно-го мозку, верхньої щелепи, губи, пальців, статевих органів), діти народжуються живими і можуть жити довго. Найчастіше спостерігаються такі вади розвитку: Гідроцефалія - водянка голови. Виникає через накопичен-ня у шлуночках мозку або в субарахноїдальному просторі знач-ної кількості цереброспінальної рідини. Кістки черепа стон-шуються, голівка значно збільшується у розмірах, шви і тім'-ячка стають широкими. Мозкова речовина зазнає атрофії внас-лідок стиснення рідиною, тому діти нежиттєздатні, вони ги-нуть під час пологів або одразу після народження. Перебіг пологів при гідроцефалії плоду завжди патологіч-ний. Пологи не можуть відбутися природними пологовими шляхами, бо розміри голівки занадто великі навіть для нор-мального тазу. Якщо розвивається сильна пологова діяльність, може настати розрив матки внаслідок перерозтягнення її ниж-нього сегменту. Важливо відрізнити гідроцефалію від велико-го або велетенського плоду, оскільки розродження шляхом ке-сарського розтину, необхідність якого часто постає при вели-ких розмірах дитини, у випадку наявності вад розвитку недо-цільне. Досліджуючи вагітну зовнішніми прийомами, виявляють дуже велику голівку плоду. Для уточнення діагнозу використо-вують УЗД. При внутрішньому обстеженні звертають увагу на об'ємну черепну частину голівки, широкі шви та тім'ячка, го-лівка при пальпації м'яка. Пологи ведуть природними поло-говими шляхами, застосовуючи операцію краніотомії: перфо-рують голівку, випускають рідину, після чого пологи відбува-ються самостійно. Аненцефалія - вада розвитку, при якій розвивається лише лицева частина голівки, а черепна майже відсутня. У такої дитини характерна "жаб'яча" голова: вирячені очі, відкритий рот, шия дуже коротка, склепіння черепа немає. Пологи відбу-ваються самостійно, але без нормального біомеханізму. Діти народжуються мертвими або вмирають невдовзі після поло-гів. Розщеплення хребта - спостерігається найчастіше у попе-рековій ділянці. Через отвір випинаються мозкові оболонки та спинний мозок, вкритий тонкою шкірою. Перешкод для поло-гів ця вада не становить. Мозкова грижа - випинання мозкової речовини, вкритої обо-лонками мозку, в ділянці великого тім'ячка. Діти нежиттєз-датні. Розщеплення або більш точно незарощення верхньоїгуби (за-яча губа) та верхньої щелепи та твердого піднебіння (вовча паща) є вадою розвитку, сумісною з життям, пологи відбува-ються без ускладнень, проте виникають значні проблеми, пов'-язані з порушенням акту ссання у новонародженого. Порож-нина рота і носа при такій ваді сполучені, тому молоко при годуванні дитини може потрапити у дихальні шляхи і спричи-нити асфіксію. Для усунення цих вад проводять пластичні опе-рації для закриття дефектів тканин. Зарощення задньопрохідного отвору - дуже серйозна вада, яку необхідно діагностувати одразу після народження малюка. У разі невчасної діагностики та відсутності оперативного ліку-вання у перші дні життя дитина гине. Хвороба Дауна - вроджене захворювання, яке характеризу-ється недорозвитком центральної нервової системи, затрим- кою розумового і фізичного розвитку, порушенням функції ен-докринної системи та інших органів та систем. Характерний зовнішній вигляд новонародженого: мала голова, сплющена потилиця, косий розріз очей, широке запале перенісся, напів-відкритий рот, деформовані вуха. Діти з такою патологією часто гинуть після пологів, а якщо залишаються жити, відстають у розумовому та фізичному розвитку. Діагностика. Надзвичайно важлива пренатальна діагнос-тика вад розвитку плоду з метою вирішення питання про до-цільність виношування такої вагітності. У жіночій консульта-ції формуються групи ризику по народженню дітей з вродже-ними вадами та спадковою патологією. Низький ступінь ризику мають вагітні, у яких в анамнезі було порушення менструальної функції, два і більше самовіль-них викидні в ранніх термінах та загроза переривання даної вагітності. Середній ступінь ризику - вагітні з патологічним перебігом даної вагітності (багатоводдя, маловоддя, інфекційні, особли-во вірусні, захворювання у другому триместрі даної вагітнос-ті), в анамнезі - мертвонародження, неонатальна загибель ди-тини з незрозумілою причиною, шкідливі фактори на вироб-ництві, вік вагітної старше 35 років. Високий ступінь ризику - наявність хромосомних аберацій, народження 1-2 дітей з вродженими вадами розвитку або спад-ковою хворобою, перенесене вірусне захворювання у першому триместрі даної вагітності, вік вагітної старше 38 років, неспри-ятливі соціальні аспекти (група ризику по СНІД). У практику впроваджується двохетапний метод надання спеціалізованої допомоги вагітним жінкам групи високого ри-зику народження дітей з вродженою та спадковою патологі-єю: І етап - формування потоку вагітних у процесі масового уль-тразвукового скринінгу та масового скринінгу на рівень аль-фафетопротеїну в крові; II етап - селективний скринінг на рівні медико-генетичного консультування з визначенням ризику народження хворої ди- тини, проведення пренатальної діагностики, в тому числі із зас-тосуванням інвазивних методів. Всі вагітні жінки повинні пройти обстеження на рівень аль-фафетопротеїну в крові у терміні 15-19 тижнів вагітності та УЗД у 20-21 тиждень вагітності. Якщо рівень альфафетопротеїну не відповідає нормі для даного терміну вагітності, слід провести поглиблене обстеження з метою виявлення причини. Усі вагітні у віці 35 років та старші, а також жінки, в анам-незі у яких було народження дітей з вадами розвитку, мертво-народження, викидні повинні пройти генетичне обстеження (се-лективний або вибірковий скринінг). Генні та хромосомні зах-ворювання плоду можна діагностувати шляхом біопсії плодо-вих оболонок. Можливе отримання клітин плоду шляхом ам-ніоцентезу та аспірації навколоплодових вод, отримання крові плоду шляхом кордоцентезу (пункції судин пуповини плоду). Якщо діагностована вада розвитку плоду, ставлять питан-ня про переривання вагітності. Одним з методів первинної профілактики вроджених вад розвитку плоду та спадкових захворювань є метод преконцеп-ції. Медико-генетичне консультування, проведене до зачаття, дозволяє почати лікування майбутніх батьків ще до початку вагітності та забезпечити найбільш сприятливі умови для за-чаття та виношування майбутньої дитини. Дуже важливо вирахувати фактор часу запліднення, бо зап-ліднення сперматозооном "старої" яйцеклітини може призвести до утворення неповноцінної зиготи і розвитку плоду з аномалі-ями. Високу ефективність має вживання вітамінів, а також від-мова від куріння, вживання алкоголю протягом кількох міся-ців до запліднення. Схема проведення преконцепції: - обстеження подружжя: консультація терапевта, окуліста, невропатолога, ендокринолога; параклінічні обстеження - ана-лізи крові, сечі, крові на цукор, реакція Васермана, реакція на токсоплазмоз, ЕКГ, аналіз сперми чоловіка, тести функціональ- ної діагностики яєчників у жінки, зокрема, базальна термомет-рія; спеціальні генетичні обстеження (цитогенетичне, сомато-генетичне, урінолізис); - при виявленні патологічних змін у стані здоров'я подруж-жя - проведення лікування та превентивного нагляду; - створення оптимальних виробничих та побутових умов, виключення дії потенційних мутагенів і тератогенів, нормалі-зація режиму дня, відмова від куріння та вживання алкоголю; - облік часу річних, сезонних коливань народження дітей із вродженими вадами розвитку; - синхронізація овуляції і запліднюючих статевих зносин; - дієтотерапія - вживання продуктів з високим вмістом ві-таманів групи В, вітамінів С, Є, фолієвої кислоти; - вітамінотерапія: полівітаміни по 1 драже 2 рази на день, фолієва кислота по 1-2 таблетці на день впродовж 2-3 місяців до зачаття та перших 12 тижнів вагітності. Застосування методу преконцепції дозволяє значно знизи-ти ризик повторного народження дітей з вродженими вадами розвитку, сприяє зниженню перинатальної смертності. Патологія ворсистої оболонки Міхуровий занесок - одна з форм трофобластичної хвороби (патологія плідного яйця), що характеризується своєрідою змі-ною хоріона. Вона проявляється різким збільшенням розмірів ворсинок і утворенням за їх ходом міхуровоподібних розши-рень, наповнених світлою рідиною, які нагадують грона виног-раду. Міхуровий занесок буває повним і частковим: у першому випадку перероджуються всі ворсинки, у другому - частина їх. При повному міхуровому занеску плід гине завжди. Трапляється також деструюючий міхуровий занесок, при якому міхурці проростають децидуальну оболонку і занурюють-ся на різну глибину в міометрій (у рідкісних випадках аж до серозної оболонки, тобто крізь всю стінку матки), руйнуючи м'язові елементи і судини, що нагадує ріст пухлини. Етіологія і патогенез трофобластичної хвороби (у тому чис-лі і міхурового занеску) не вивчені. Клініка. Міхуровий занесок характеризується такими основ-ними ознаками, кожна, з яких спостерігається не завжди: 1) невідповідністю величини матки та терміну вагітності (розмі-ри матки перевищують нормальні для даного терміну); 2) щіль-ноеластичною консистенцією матки; 3) неодноразовими ма-лими (рідше значними) кров'янистими виділеннями, іноді з пу-хирцями занеску (абсолютна ознака); 4) частим розвитком раннього токсикозу (в рідкісних випадках при великому термі-ні вагітності трапляється пізній токсикоз; 5) відсутністю до-стовірних ознак вагітності (плід не визначається за допомо-гою ультразвукового та рентгенологічного дослідження, паль-пації; серцебиття плоду не вислуховується і не реєструється при апаратному дослідженні; 6) ультразвуковою картиною "сніго-вої бурі" в матці; 7) різким підвищенням рівня гормонів у сечі; 8) розвитком двобічних текалютеїнових кіст (у 30-40% хворих). Невидалений міхуровий занесок на 5-6-му місяці часто на-роджується самостійно. При деструюючому міхуровому занес-ку може виникнути небезпечна для життя кровотеча. Небезпека міхурового занеску полягає в тому, що після ньо-го може розвинутися дуже злоякісна пухлина - хоріонепітеліо-ма (найтяжча форма трофобластичної хвороби). Вона швидко росте і дає масивне метастазування (у першу чергу в легені). Лікування. Після встановлення діагнозу видаляють міхуро-вий занесок із матки. Для цього використовують вишкрібання великою акушерською кюреткою (велика небезпека перфора-ції), вакуум-аспірацію, пальцеве видалення занеску (якщо матка пропускає 1-2 пальці) з наступним вишкрібанням. При вели-ких розмірах матки вдаються до збудження скорочень матки за допомогою окситоцину або простагландинів. За наявності кровотечі, що загрожує життю, показане хірургічне лікування, яке полягає у видаленні матки. Всі видалені тканини обов'яз-ково відправляють на гістологічне дослідження. Після одержання результату гістологічного дослідження жінку направляють в онкологічний диспансер, де вирішують питання про необхідність хіміотерапії (метотрексат). Така хвора потребує ретельного медичного нагляду протягом 1,5-2 років у зв'язку з можливістю розвитку хоріонепітеліоми. У перший рік її оглядають щомісяця з визначеням хоріонічного гонадотро-піну, у другий - через кожні 3 міс. У тому разі, коли реакція на хоріонічний гонадотропін виявилася позитивною, хвору госпі-талізують для уточнення діагнозу і лікування. Вагітність про-типоказана протягом 2 років. Хоріонепітеліома - злоякісна пухлина, яка розвивається з епітеліальних елементів хоріона. Виникає переважно після мі-хурового занеску, але буває і після пологів або аборту. Клініч-ними проявами є поява кров'янистих виділень, підвищення тем-ператури тіла, схуднення. Прогресування пухлини дуже швид-ке, вона швидко росте та метастазує. Іноді з'являється біль у грудях, кашель, кровохаркання. Ці ознаки свідчать про метас-тазування пухлини у легені. Метастази можуть утворюватись у стінках піхви у вигляді вузлів синюшного кольору. Яєчники перетворюються на лютеїнові кісти. Для підтвердження діагнозу слід зробити вишкрібання по-рожнини матки з наступним гістологічним дослідженням. Лі-кування оперативне - видалення матки з придатками та курс хіміотерапії. Патологія водної оболонки Багатоводдя. Багатоводдям вважають кількість навколоп-лодових вод більшу за 1-1,5 л. Часто багатоводдя з'являється у вагітних, що перенесли гострі інфекційні захворювання чи мають джерела хронічної інфекції в організмі - пієлонефрит, респіраторні захворювання, специфічні інфекції (сифіліс, хла-міодіоз, мікоплазмоз). При цій патології у багатьох випадках діагностують вади розвитку плоду. Розрізняють гостре та хронічне багатоводдя. При гостро-му багатоводді за короткий проміжок часу виникає значне збільшення кількості навколоплодових вод, різко збільшуєть-ся об'єм матки, тому вагітна скаржиться на неприємні відчут-тя у животі та попереку, задишку, серцебиття, зумовлені висо- ким стоянням діафрагми. При хронічному багатоводді нако-пичення рідини відбувається поступово, вагітна встигає адап-туватися, тому симптоматика не так різко виражена. Діагностика грунтується на оцінці суб'єктивних відчуттів, висоти стояння дна матки та обводу живота в динаміці, даних сонографічного дослідження. При зовнішньому акушерському обстеженні виявляють, що матка більша, ніж повинна бути при даному терміні вагітності, напружена, при пальпації визнача-ється флюктуація. Положення плоду нестійке, серцебиття прос-лухати важко. При вагінальному дослідженні - шийка матки вкорочена, внутрішнє вічко пропускає палець або більше (внас-лідок механічного розтягнення), визначається напружений плодовий міхур. Діагноз потребує уточнення шляхом ультразвукового дос-лідження, при якому визначають масу плоду, кількість навко-лоплодових вод, виявляють вади розвитку плоду. При багатоводді часто трапляється передчасне перериван-ня вагітності, зумовлене розривом плодових оболонок внаслі-док їх дегенеративних змін на грунті високого внутрішньомат-кового тиску. Вилиття навколоплодових вод при нестійкому положенні плоду може супроводжуватись випадінням пупови-ни, дрібних частин плоду, що дуже ускладнює прогноз пологів. Ведення вагітності і пологів. Вагітні з багатоводдям повинні бути госпіталізовані у відділення патології вагітних для уточ-нення причин захворювання та проведення відповідного ліку-вання. Якщо в процесі обстеження були виявлені вади розвитку плоду, несумісні з життям, жінку готують до переривання ва-гітності через природні родові шляхи. При виявлення інфекції проводять антибактеріальну терапію, враховуючи чутливість збудника до обраного антибіотика. З огляду на можливий те-ратогенний ефект багатьох антибіотиків для лікування вагіт-них використувують переважно препарати групи напівсинте-тичних пеніцілінів та цефалоспорини. У деяких випадках для зменшення кількості навколопло-дових вод вдаються до амніоцентезу з евакуацією зайвої ріди-ни. Пологи при багатоводді проходять із значними відхилення-ми від нормального перебігу. Надмірна кількість вод призво-дить до перерозтягнення матки і зниження скоротливої здат-ності міометрію, тому у першому та другому періоді пологів буває слабкість пологової діяльності, а у третьому - кровотеча. У першому періоді пологів показана амніотомія. Якщо впро-довж 2 годин після неї не розвинеться родова діяльність, слід розпочати введення утеротонічної суміші. З метою профілак-тики кровотечі в третьому періоді пологів в кінці другого пері-оду необхідно у вену ввести метилергометрин або окситоцин. Маловоддя. Якщо кількість навколоплодових вод не пере-вищує 500 мл, такий стан вважають маловоддям. Захворюван-ня трапляється рідко, проте серйозно впливає на стан плоду. Часто маловоддя поєднується з гіпотрофією плоду. Враховую-чи участь плоду в утворенні навколоплодових вод, не позбав-лена сенсу гіпотеза про те, що функція нирок гіпотрофічного плоду недостатня, тому знижений діурез, а відтак і кількість амніотичної рідини. Зменшений об'єм вод не дозволяє їм повною мірою вико-нувати свої функції, тому ріст та розвиток плоду затруднюєть-ся, обмежені його рухи, це призводить до викривлення хребта і кінцівок плоду, появи зрощень між амніоном та шкірою пло-ду, амніотичних тяжів. Під час пологів плодовий міхур не фор-мується, оболонки, натягнуті на голівці плоду, не виконують функції гідравлічного клину і перешкоджають просуванню пе-редлеглої частини. Акушерська допомога починається з амні-отомії. При недостатній силі перейм призначають стимулюю-чу терапію. Аномалії пуповини Середня довжина пуповини становить 40-60 см, проте пу-повина може бути занадто короткою. Вкорочення пуповини буває абсолютним (менше 40 см) і відносним. Відносно корот-кою вважають пуповину нормальної довжини, яка внаслідок обвиття навколо тулуба, кінцівок чи шийки плоду стала ко-ротшою норми. При різкому вкороченні пуповини у другому періоді пологів під час проходження плоду пологовими шляха-ми пуповина сильно натягується, що може стати причиною сповільнення просування дитини, відшарування плаценти, гі-поксії та загибелі плоду. Надмірно довгою вважають пуповину довжиною понад 60 см. Довга пуповина може обвиватися навколо тулуба і кінці-вок плоду, велика її довжина сприяє випадінню пуповини під час вилиття навколоплодових вод. Несправжні вузли пуповини являють собою потовщення певної ділянки пупкового канатика. Вони зумовлені надмір-ним скупченням вартонових драглів та розширенням вени пу-повини у цій ділянці. Несправжні вузли не порушують кровоо-бігу у пуповині і не впливають на стан плоду та перебіг поло-гів. Справжні вузли пуповини утворюються в ранні терміни ва-гітності, коли невеликий ще за розмірами плід прослизає у пет-лю пуповини. Якщо вузол не затягується, плід народжується живим. У випадку, коли під час просування пологовими шля-хами вузол затягується міцно, кровообіг плоду припиняється, і плід гине.
1 2 3 4 5 Категория: Медицина та здоров'я \| Добавил: Aspirant (26.05.2014)
Просмотров: 1539 \| Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0


Имя *:
Email *:

Код *: