Реферат на тему:Аномалії розвитку та неправильні положення жіночих статевих органів - Медицина та здоров'я - Реферати - Каталог статей

Реферат на тему:Аномалії розвитку та неправильні положення жіночих статевих органів. РОЗВИТОК ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ЕМБРІОНАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ На 3-4 тижні розвитку ембріона на внутрішній поверхні первинної нирки утворюється закладка гонади. Первинна гонада має індиферентну будову (однакову для обох статей) і складається з клітин целомічного епіте-лію (зовнішній шар), мезенхіми (внутрішній мозковий шар) і статевих клітин гоноцитів. Статеве диференціювання індиферентної залози інду-кується статевими хромосомами. Наявність У-хромосоми визначає розви-ток яєчка, а Х-хромосоми — яєчника. Зовнішні статеві органи плода теж проходять індиферентну стадію розвитку. Вони закладаються на 6-7 тижні внутрішньоутробного розвитку у вигляді статевого горбка й уретральної щілини, обмеженої уретральними та лабіоскротальними складками (рис. 46). Формування чоловічої статевої залози починається з 7-го, а чоловічих статевих органів — з 8-го тижня внутрішньоутробного розвитку плода. Диференціювання репродуктивної системи жіночого організму відбу-вається у більш пізніх термінах. Формування гонади жіночого типу почи-нається з 8-10 тижня вагітності. Для розвитку яєчника необхідна наявність у зиготі двох Х-хромосом. Ген, що індукує розвиток яєчника, локалізується у довгому плечі Х-хромосоми, під його впливом гоноцити перетворюються в оогонії, надалі — в ооцити, навколо яких з клітин мезенхіми утворюють-ся первинні гранульозні клітини. Вони розміщуються у корі статевої зало-зи та інтенсивно розмножуються шляхом мітотичного поділу. На 5-му місяці розвитку ембріона число первинних фолікулів досягає 4 млн., до моменту народження дівчинки їх кількість редукується до 1 млн. Яєчник уже мор-фологічно сформований. Внутрішні статеві органи — маткові труби, тіло, шийка матки, верхня третина піхви — утворюються з парамезонефральних проток. Процес почи-нається на 5-6-му і закінчується до 18 тижня вагітності. З верхньої третини парамезонефральних проток розвиваються маткові труби. Нижня і середня третини, зливаючись, утворюють тіло і шийку матки. Нижній відділ пара-мезонефральних ходів утворює верхню третину піхви, нижні 2/3 форму-ються з урогенітального синуса (рис.44). Єдина порожнина органа формується до 21-22 тижня внутрішньоутробного розвитку. Залишки мезонефральних каналів зберігаються у вигляді параофорону, епіофорону та гартнерових ходів по бокових стінках піхви (рис. 45). Зовнішні статеві органи дівчинки формуються з 17-го тижня внут-рішньоутробното розвитку. Спочатку формуються великі статеві губи з лабіоскротальних складок, з уретральних складок утворюються малі статеві губи, із статевого горбка — клітор (рис. 46). АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ЗОВНІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ Найбільш часто вади розвитку зовнішніх статевих органів зустріча-ються при гермафродитизмі та адреногенітальному синдромі. Ці вади роз-витку зовнішніх статевих органів є проявами порушення розвитку стате-вих залоз і будуть розглянуті у відповідному підрозділі. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ МАТКИ ТА ПІХВИ Формування статевих органів у плода жіночої статі відбувається у перші місяці внутрішньоутробного розвитку із середнього зародкового листка (ме-зенхіми). З цього ж листка утворюються і органи сечовидільної системи, тому аномалії розвитку матки та піхви можуть поєднуватися із аномаліями органів сечовиділення. Яєчники формуються у перші тижні розвитку ембріона з індиферент-ної (однакової для обох статей) статевої залози. На третьому місяці внут-рішньоутробного розвитку починається їх диференціювання. Яєчники зміщуються донизу і опускаються в малий таз. Матка, маткові труби та піхва формуються з мезодермальних за-чатків (мюллерових проток). З кожного з них утворюється одна маткова тру-ба, половина матки та піхви. Середня та нижня третини цих проток на 2-му місяці розвитку плода з'єднуються між собою, формуючи зовнішній кон-тур органа, але по всій довжині матка та піхва розділені перетинкою. Про-тягом 3-го місяця внутрішньоутробного розвитку плода ця перетинка роз-смоктується, і утворюється порожнина матки та піхви. З верхніх частин мюллерових ходів, що не злилися, утворюються маткові труби. Зовнішні статеві органи утворюються із сечостатевого синуса. Якщо^в процесі формування статевих органів на організм вагітної дія-тимуть шкідливі чинники, зокрема медикаментозні (безконтрольне прий-мання ліків), процес диференціювання статевих органів може порушитись. Може виникнути агенезія — відсутність органа і навіть його зачатка; апла-зія — відсутність частини органа; атрезія — недорозвиток внаслідок при-чини, що виникла внутрішньоутробно. Виходячи з механізму формування статевих органів, можливі такі варі-анти вад розвитку матки та піхви. 1. Обидві мезодермальні протоки формуються правильно, але не зли-ваються між собою по всій довжині. Утворюється повне подвоєння матки та піхви (uterus didelfus): у хворої дві піхви, розділені тонкою перетинкою, в кожну піхву відкривається шийка матки; дві матки (однорогі); у кожної матки одна труба та один яєчник. Обидві матки можуть функціонувати. У хворих з такою патологією частіше зустрічається невиношування вагітності. Здебільшого одна половина статевого апарату буває розвинута краще за іншу (рис. 47 а). 2. Обидві мезодермальні протоки формуються правильно, але їх злит-тя відбувається лише на певному проміжку — інші частини матки та піхви розділені перетинкою. Варіантів такої вади може бути багато: перетинка в піхві (vagina septa); наявність однієї піхви, в яку відкриваються дві шийки матки (uterus bicomus bicollis); перетинка в порожнині матки (uterus septa), дворога матка (uterus bicomus) (рис. 47 б, 48); сідлоподібна матка (uterus arcuatus). При таких аномаліях статеві органи можуть функціонувати нор-мально, може наставати вагітність, але часто буває її передчасне перери-вання, при сідлоподібній матці нерідко діагностують неправильні положення плода (рис. 47 б, в, г). 3. Одна з мюллерових проток розвивається правильно, а інша не розви-вається зовсім. Формуються піхва, однорога матка з одним яєчником та од-нією трубою (uterus unicomus). У такої хворої слід обстежити сечовидільну систему, бо часто така вада поєднується з відсутністю нирки на ураженому боці. Однорога матка може функціонувати, менструальна функція зазви-чай за типом гіпоменструального синдрому, жінка може вагітніти, проте висока частота переривання вагітності у ранніх термінах. 4. Одна з мезодермальних проток розвивається правильно, інша — не-достатньо. Формується матка з рудиментарним рогом. Ці порожнини бува-ють з'єднаними між собою, тому можливе настання вагітності у рудимен-тарному рогові. Вона розвивається як позаматкова, при перериванні відбу-вається значна кровотеча (розрив рогу), що потребує хірургічного втручан-ня. При наявності замкненої порожнини рудиментарного рогу у ньому може під час менструації скупчуватись кров, що потребує видалення рогу. Якщо аномалії розвитку матки поєднуються із недорозвитком стате-вих органів, це супроводжується порушенням менструального циклу, без-пліддям. Діагностика полягає у проведенні огляду зовнішніх статевих органів, огляді шийки матки у дзеркалах, бімануальному дослідженні. Для уточ-нення діагнозу інколи необхідні УЗД, зондування порожнини матки, гістеро-сальпінгографія або контрастна сонографія (використовують контрастну речовину еховіст). Лікування аномалій розвитку хірургічне. Подвоєння матки та піхви, яке не порушує статевої та репродуктивної функцій жінки, не потребує втру-чання. Оперативне лікування необхідне при наявності у рудиментарному розі позаматкової вагітності, або скупчення менструальної крові. Перетин-ки у піхві діагностують переважно під час вагітності або під час пологів; якщо вони перешкоджають народженню плода, їх розтинають. Відсутність піхви (aplasia vaginae) є серйозною вадою розвитку, яка унеможливлює здійснення менструальної, статевої та репродуктивної фун-кцій. Розвивається первинно (внутрішньоутробно) або вторинно внаслідок зарощення після перенесених важких запальних процесів у ранньому ди-тинстві (віспа, дифтерія, скарлатина), дуже рідко — у жінок після важких пологових травм. Лікування тільки хірургічне. Полягає у пластичній операції з утворен-ням піхви з ділянки сигмоподібної кишки, останнім часом дістала поши-рення алопластика. Гінатрезія — порушення прохідності статевого каналу в якомусь із його відділів. Найчастіше зустрічається атрезія дівочої пліви (рис. 49), піхви, шийки матки. Первинна гінатрезія розвивається внутрішньоутробно внаслідок вад ембріонального розвитку. Вторинна (набута) є результатом запальних про-цесів, перенесених у дитячому віці (рис. 51). У зрілому віці може розвину-тися атрезія піхви як наслідок родових травм, атрезія шийки матки після діатермокоагуляції, атрезія порожнини матки або зрощення у ній після над-мірного вишкрібання під час аборту. Первинна атрезія дівочої пліви повинна бути діагностована медичним персоналом або матір'ю дівчинки ще у період новонародженості, тоді мож-на уникнути усіх подальших ускладнень. Якщо гінатрезія вчасно не вияв-лена, то з початком перших менструацій кров починає скупчуватись у піхві, розтягуючи її (haematocolpos). Дівчинка скаржиться на біль. Після закін-чення такої прихованої менструації кров гемолізується, рідка частина її всмоктується, об'єм зменшується, біль припиняється до початку наступ-них місячних. Якщо хвора не звертається за медичною допомогою, то кров, скупчуючись усе більше і більше, збирається у порожнині матки (haemato-metra), потім у маткових трубах (haematosalpinx) (рис. 50 а, б, в). Діагностика полягає в огляді зовнішніх статевих органів, під час яко-го видно зарощену дівочу пліву та кров, що скупчилася позаду неї. При ректальному дослідженні можна пропальпувати пухлиноподібні утвори у ділянці піхви, матки, маткових труб. Лікування — хірургічний розтин дівочої пліви. Пліву хрестоподібно розтинають, з піхви виливається густа, бурого кольору кров. На краї розти-ну накладають шви, щоб не сталося повторної атрезії. Прогноз залежить від вчасної діагностики захворювання. При трива-лому перебігові хвороби і розвитку гематометри та гематосальпінксів на-далі в жінки можуть виникнути проблеми з виношуванням вагітності, а якщо у трубах розвинулися деструктивні зміни, може виникнути їх не-прохідність. Часто розвивається ендометріоз внутрішніх статевих органів. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ЯЄЧНИКІВ Гермафродитизм — це наявність в однієї особи ознак обох статей. Справжній гермафродитизм — наявність у людини статевих залоз обох статей за умови їх одночасного функціонування. Така вада майже не зустрічається у практиці, бо діти, статеві залози яких містять тканину од-ночасно яєчника та яєчка, народжуються з виродливостями інших органів, несумісними з життям, і гинуть у перші доби після народження. Несправжній гермафродитизм (псевдогермафродитизм) — це вада, при якій будова зовнішніх статевих органів не відповідає характеру стате-вої залози. Стать людини визначається набором хромосом, відповідно до якого розвиваються статеві залози. При несправжньому жіночому гермафродитизмі внутрішні статеві органи та статеві залози жіночі — яєч-ники, а зовнішні статеві органи розвинуті подібно до чоловічих — клітор збільшений і нагадує пеніс, великі статеві губи гіпертрофовані і нагадують калитку (рис. 52). Інколи після народження таким дітям помилково визна-чають стать і починають виховувати дівчинку як хлопчика, тому у випадку народження дитини з аномалією розвитку статевих органів необхідне ре-тельне обстеження, включаючи генетичне. При несправжньому чоловічому гермафродитизмі статеві залози чо-ловічі — яєчка, а будова статевих органів нагадує жіночі. Вроджений адреногенітальний синдром — хвороба, що розвивається внаслідок гіперфункції кіркового шару надниркових залоз, супроводжуєть-ся підвищенням в організмі плода жіночої статі чоловічих статевих гормонів (андрогенів) та призводить до формування статевих органів дівчинки за чо-ловічим типом. При народженні дуже важливе правильне визначення статі. Клініка, У таких дівчаток період статевого дозрівання розпочинається рано — у 6-7 років, супроводжується ознаками вірилізації (появою чолові-чих вторинних статевих ознак) — ростом волосся, формуванням скелета та будови тіла за чоловічим типом (рис. 53 а). Діти низького зросту, нижні кінцівки короткі внаслідок раннього закриття епіфізарних хрящів. При постпубертатній формі, коли захворювання розпочинається після початку пері-оду статевого дозрівання, у дівчаток відзначається аменорея або олігоменорея, не розвиваються молочні залози, матка, яєчники. Надалі жінка страж-дає на первинну безплідність. Лікування проводить лікар акушер-гінеколог спільно з ендокринологом. Призначають препарати глюкокортикоїдних гормонів (преднізолон, корти-зон, дексаметазон) з метою зниження продукції андрогенів наднирковими залозами, завдяки чому підвищується гонадотропна функція гіпофіза, розпо-чинається стимуляція яєчників та продукція власних естрогенів (рис. 53 б). Відсутність яєчників — обох чи одного — буває рідко, переважно у плодів, що мають інші важкі вади розвитку. Гіпоплазія яєчників — недостатній розвиток — часто поєднується із недорозвитком матки. Клінічне проявляється гіпоменструальним синдро-мом. Дисгенезія гонад (синдром Шерешевського-Тернера) — захворюван-ня, пов'язане з хромосомними порушеннями (відсутня одна Х-хромосома), що зумовлюють недорозвиток яєчникової тканини. Яєчники являють со-бою сполучнотканинні тяжі, функція їх відсутня. Діагностика. Ці хворі низького зросту (не вищі 130-145 см). Маса тіла дітей при народженні також низька навіть при доношеній вагітності. При огляді характерні коротка шия з крилоподібними складками від вух до пле-чей, широкі плечі, бочкоподібна грудна клітка. Зовнішні кути очей опущені, піднебіння високе, тому у хворих особливий тембр голосу. Психічний роз-виток не порушений, статева орієнтація жіноча, але в пубертатний період вторинні статеві ознаки розвиваються мало (рис. 54). При гінекологічному огляді виявляють різко виражені ознаки статево-го інфантилізму. Зовнішні статеві органи недорозвинуті, різка гіпоплазія піхви, матки та придатків. Для уточнення діагнозу велике значення мають генетичні дослідження, що підтверджують хромосомну аномалію. Тести функціональної діагностики дають картину різкого зниження або практич-ної відсутності гормонів, базальна температура постійно низька, симптоми «папороті» та «зіниці» відсутні. При кольпоцитологічному дослідженні — до 50 % парабазальних клітин. Лікування до пубертатного віку спрямоване на стимуляцію росту. Після 15-17 років розпочинають замісну терапію гормонами: естрогенні гормони 6-9 місяців, після цього переходять на циклічну терапію естрогенами та прогестероном. Таке лікування призводить до розвитку вторинних стате-вих ознак, появи циклічних кровотеч із матки. Синдром склерокістозних яєчників (синдром Штейна-Левенталя). Генетичне зумовлене захворювання, патогенез якого полягає у порушенні синтезу статевих гормонів у яєчниках внаслідок неповноцінності ензим-них систем. В організмі продукується надмірна кількість андрогенів. Клінічне це проявляється надмірною волосистістю (гірсутизмом), гіпо-менструальним синдромом або аменореєю, безплідністю. При огляді вияв-ляють добре розвинуті вторинні статеві ознаки, двобічне збільшення яєч-ників, при УЗД — наявність великої кількості фолікулярних кіст, що і є причиною збільшення яєчників. Надмірна андрогенна стимуляція призво-дить до потовщення білкової оболонки яєчника, тому не настає овуляція і фолікули, що не розірвалися, перетворються у кісти. Лікування захворювання може бути консервативним (гормональна те-рапія) чи оперативним (клиноподібна резекція яєчників). Детальніше про синдроми Шерешевського-Тернера і Штейна-Левенталя див. у розділі "Порушення менструальної функції". ЗАТРИМКА СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ Недорозвиток або відсутність вторинних статевих ознак у 13-14 років і відсутність менструацій у 15-16 років слід розглядати як затримку стате-вого розвитку (ЗСР). Розрізняють 2 форми ЗСР — центральну та яєчникову, залежно від пер-винної ланки у патогенезі захворювання. При центральному генезі яєчни-кова недостатність настає вторинно внаслідок недостатньої гонадотропної стимуляції. При первинному ураженні гонад секреція гонадотропних гор-монів підвищена, що зумовлено відсутністю гальмуючого впливу статевих гормонів на гіпофіз. Центральна форма затримки статевого розвитку найчастіше зумов-лена такими чинниками, як інфекційно-токсичні захворювання (ревматизм, вірусний грип, хронічний тонзиліт, туберкульоз), стресові ситуації, надмірні фізичні навантаження. Ці чинники, діючи у дитячому віці, призводять до функціональної незрілості гіпоталамічних структур, що відповідають за статевий розвиток, порушується регуляція функції репродуктивної систе-ми. Рівень ураження при центральній формі може бути різним. До генетично зумовлених форм відносять затримку статевого розвитку при синдромі Лоренса-Муна-Барде-Бідля. Затримка статевого розвитку розвивається у хворих з гіпопітуїтаризмом органічного походження. Затримка статевого розвитку яєчникового генезу найбільш часто ви-никає у хворих з генетичними дефектами. Спадковий фактор прослідко-вується у 2/3 хворих. Пошкодження яєчників настає ще у внутрішньо-утробному періоді розвитку, причому ступінь пошкодження фетальних яєч-ників залежить від тривалості дії патогенного чинника — прийому матір'ю медикаментозних препаратів, особливо гормональних, інфекційних захво-рювань матері тощо. У дитячому віці оваріальну недостатність найчастіше викликають перенесені дівчинкою епідемічний паротит і краснуха. Клінічно затримка статевого розвитку проявляється вираженим тією чи іншою мірою статевим (генітальним) інфантилізмом. Генітальним інфантилізмом називається такий стан, коли у жінки репродуктивного віку зберігаються анатомічні та пов'язані з ними функці-ональні особливості статевих органів, притаманні дитячому організму. Діагностика. При зовнішньому огляді жінки звертає на себе увагу низь-кий зріст, тендітна будова тіла, малі розміри молочних залоз (рис. 55). Во-лосистість на лобку розвинута слабко, великі статеві губи не прикривають малих. Піхва вузька, склепіння не виражені. Матка маленька, причому 2/3 припадають на її шийку, 1/3 — на тіло. Враховуючи таку анатомічну особ-ливість, часто буває різкий перегин матки наперед — гострокутова анте-флексія. Довжина порожнини матки завжди менша від норми (6 см та мен-ша). За довжиною порожнини встановлюють ступінь недорозвитку матки: І ступінь —7-5 см; II ступінь — 5-3,5 см; ПІ ступінь — менше за 3,5 см. Маткові труби довгі та звивисті, яєчники значно менші за норму. Функціональні зміни тісно пов'язані із структурними. Менструації у таких жінок починаються пізно — у 15-16 років, а при значному недороз-витку може бути первинна аменорея. Кількість виділень незначна, тривалість менструації — 1-2 дні (гіпоменструальний синдром). Інколи менструації настають не щомісяця, а 1 раз на 2-3 місяці і рідше. Місячні супроводжу-ються сильним болем (альгодисменорея), що пов'язано з будовою матки. При вираженому недорозвитку яєчників та значному зниженні їх функції у жінок відсутній статевий потяг. Якщо гормональний фон змінений помірно, статева функція збережена. Жінки з гіпопластичною маткою тривалий час після заміжжя не мо-жуть завагітніти (первинна безплідність). Якщо ж вагітність настає, вона може бути позаматковою (з огляду на будову маткових труб), або перери-вається у ранні терміни, оскільки недостатня кількість гормонів не забез-печує нормальний розвиток вагітності. Таких викиднів у хворих на гені-тальний інфантилізм може бути кілька (звичні викидні), але вагітність і пов'язаний із нею інтенсивний викид гормонів завжди позитивно вплива-ють на організм хворої, бо сприяють розвитку матки. Лікування таких хворих повинно бути комплексним і полягає у загаль-нозміцнюючій терапії, фізіотерапевтичному лікуванні, призначенні малих доз гормонів для стимуляції функції яєчників. Рекомендовані заняття спортом, санаторно-курортне лікування, гінекологічний масаж. Чим рані-ше розпочати лікування, тим більші шанси на успіх. При центральному генезі захворювання показаний префізон по 25-50 ОД в/м у першу фазу менструального циклу (при аменореї — умовно вважаємо першим днем циклу перший день лікування) щоденно 8-10 днів. Потім призначають хоріогонін по 2500-3000 ОД в/м на 12, 14, 15, 16, 18-й день циклу. Клостильбегіт (кломіфен) по 50 мг на добу з 5-го по 9-й день циклу, потім мікрофолін по 0,05 мг 2 рази на день до 12-14-го дня циклу. Лікування кломіфеном і естрогенами проводять 2-3 місяці, потім — синте-тичні прогестини в циклічному режимі 2 курси з інтервалами 7 днів. Для покращання рецепції гормонів призначають фолієву кислоту (0,06 г на добу) в першу фазу, в період овуляції та другу фазу — тиреоїдин по 25-50 мг на добу і вітамін Є 50-100 мг на добу. НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ МАТКИ Фізіологічним положенням матки вважається розміщення її у центрі малого таза на однаковій віддалі від симфіза, крижів та бокових стінок таза, дно матки розміщується нижче площини входу в малий таз, зовнішнє вічко шийки матки — на рівні сідничних остей (linea interspinalis). Це положення забезпечується підвішуючим, підтримуючим та фіксую-чим апаратом матки. Велике значення також має власний тонус матки та піхви, а також тонус передньої черевної стінки, діафрагми та м'язів тазового дна. Позиція матки — це відношення матки до провідної осі таза. Матка може зміщуватись щодо свого нормального положення. Це зміщення може бути фізіологічним — тоді матка повертається до свого попереднього по-ложення, або патологічним, фіксованим. За таких умов матка нерухомо фіксована до стінок таза або сусідніх органів спайками чи пухлиною. Антепозиція — зміщення матки щодо провідної осі допереду. Ретропозиція — зміщення матки дозаду. Латеропозиція (dextro- et sinistropositio) — зміщення матки у відпові-дний бік. Фізіологічна ретропозиція матки виникає при переповненні сечового міхура (рис. 57), антепозиція — при повній прямій кишці (рис. 56). Патологічне зміщення матки виникає при наявності пухлин або скуп-чень гною (рис. 58). Тоді матка зміщується у здоровий бік. Після оператив-них втручань або після перенесених запальних процесів з утворенням спайок сполучна рубцева тканина підтягує матку у цей бік, причому рухомість матки обмежена або відсутня (рис. 59). Нахилення матки (versio uteri) — це відношення вертикальної осі мат-ки до горизонтальної площини. Розрізняють нахилення матки наперед (anteversio) (рис. 60), убік (lateroversio), а також назад (retroversio) (рис. 61). Причинами патологічних нахилень матки можуть бути пухлини стате-вих органів (причому зміщується тільки тіло матки, а шийка залишається на місці), недостатність зв'язкового апарату матки. Перегин матки (flexio uteri) — це відношення тіла матки до її шийки. У нормі між тілом матки та шийкою існує тупий кут (близько 120°), відкритий допереду (anteflexio) (рис. 60). Якщо кут менший прямого, така антефлексія вважається гострокутовою (зустрічається при генітальному інфантилізмі). Перегин матки дозаду (retroflexio) або праворуч (lateroflexio dextra) чи ліворуч (lateroflexio sinistra) є патологічним. Ретрофлексія буває рухомою та фіксованою. Фіксація виникає при зрощенні матки з парієтальною оче-ревиною. Поєднання retroversio і retroflexio називається ретродевіацією матки (рис. 62). Ретрофлексія та ретродевіація матки супроводжуються ниючим тупим болем унизу живота, болючими місячними (альгодисменореєю), безплідністю, внаслідок порушення кровопостачання та застою крові мо-жуть розвиватися ерозії шийки матки, ендоцервіцити. Іноді хворі скаржаться на порушення сечопуску — сечопуск частий та болючий, можуть бути затримка випорожнень та біль при дефекації. Ці явища іноді вдається лікві-дувати шляхом репозиції матки (рис. 63) У похилому віці у жінок із ретро-девіацією частіше виникають опущення та випадіння матки. ОПУЩЕННЯ ТА ВИПАДІННЯ МАТКИ З огляду на тісний анатомічний зв'язок між маткою, піхвою, придатка-ми, сечовим міхуром та прямою кишкою, опущення та випадіння матки є єдиним патологічним процесом. Залежно від стадії цього процесу, розріз-няють опущення матки і стінок піхви та їх випадіння (рис. 64, 65). Опущення стінок піхви — стінки піхви втратили тонус, опущені та не виходять за межі входу в піхву. Випадіння стінок піхви — стінки піхви знаходяться нижче входу в піхву. Ступені зміщення матки донизу: І ступінь — вагінальна частина шийки матки знаходиться нижче сідничних остей (linea interspinalis), проте не виходить за межі статевої щі-лини навіть при натужуванні (опущення матки) (рис. 64 б, в; 65); II ступінь — зовнішнє вічко шийки матки виходить за межі статевої щілини, знаходиться нижче входу в піхву, а тіло матки — вище (неповне випадіння матки) (рис. 64 г); III ступінь — вся матка і стінки піхви знаходяться поза межами стате-вої щілини (повне випадіння) (рис. 64 д; 66). Етіологія та патогенез. Зміщенню матки донизу сприяють чинники, що призводять до послаблення або порушення структури підвішувально-го, підтримуючого та фіксуючого апарату матки: багаторазові пологи, роз-риви піхви та промежини під час пологів, запори, підняття вантажів, важка фізична праця. Частіше опущення та випадіння матки розвивається у жінок після 50 років у зв'язку із початком вікової атрофії статевих органів та зв'яз-кового апарату. Клініка. Опущення та випадіння матки — тривалий процес. Жінка скар-житься на тягнучий біль внизу живота та у ділянці крижів, часте сечовипус-кання, нетримання сечі, що виникає при найменших фізичних навантажен-нях — кашлі, різких рухах. Згодом з піхви з'являється пухлиноподібне утворення — шийка матки з отвором (зовнішнім вічком шийки матки). Якщо жінка менструює, можливе виникнення менорагій. Статеве життя можливе після вправлення матки. Жінка може завагітніти. Якщо вагітність розви-вається, у перші місяці трапляються випадки мимовільного її переривання, після 12 тижнів вагітності матка перестає випадати з огляду на її великі розміри, після пологів випадіння відновлюється. Разом із передньою стінкою піхви опускається та випадає стінка сечо-вого міхура — формується цистоцеле (cystocele) (рис. 66 а). Опущення та випадіння задньої стінки піхви призводять до утворення грижі прямої кишки — ректоцеле (rectocele). При повному випадінні матки тіло матки разом із шийкою знаходиться нижче входу в піхву, піхва вивертається слизовою оболонкою назовні. Час-то виникає видовжування — елонгація шийки матки. Слизова оболонка піхви стоншується або потов.шується, висихає, мо-жуть розвиватися вторинні трофічні зміни — трофічні (декубітальні) ви-разки на шийці матки (рис. 66 б) та стінках піхви, поліпи біля зовнішнього вічка. Гістологічно виявляють порушення мікроциркуляції, гіпер- і паракератоз, запальні інфільтрати, склеротичні зміни. Настають зміни у сечовидільній системі. Хворі скаржаться на частий сечопуск, нетримання сечі, іноді наступає її гостра затримка. При до-слідженні сечі знаходять бактеріурію. При хромоцистоскопії — трабекулярність і заглиблення у слизовій сечового міхура, зміни у місці розміщен-ня сечоводів, цистит, зниження тонусу сфінктерів. При екскреторній урографії — атонію та розширення сечоводів, при УЗД — нефроптоз, розширен-ня мисочковото комплексу. Зміни у цій системі зумовлені порушенням кро-вообігу та положення сечового міхура й сечоводів і пов'язаного із цим відто-ку сечі. Діагностика. Діагноз особливих труднощів не становить, випадіння виявляється при огляді зовнішніх статевих органів. Важливо встановити повне чи неповне випадіння матки. Для цього органи, що випали, охоплю-ють вказівним та великим пальцями на рівні входу в піхву. Якщо між ними пальпується тіло матки — випадіння неповне. Якщо пальці сходяться за дном матки — йдеться про повне випадіння матки (рис. 67). Оглядають промежину, щоб виявити наявність на ній рубців та оціни-ти функціональний стан м'язів тазового дна. Лікування. Метод лікування для кожної хворої добирають індивіду-ально, залежно від віку, загального стану хворої, наявності менструальної та статевої функцій. Консервативне лікування показане жінкам при невеликому опущенні матки, у репродуктивному віці або виснаженим хворим, вік чи загальний стан яких не дозволяє застосувати оперативне втручання. Дуже важливий лікувально-охоронний режим з виключенням фізичних навантажень. Вар-то рекомендувати заняття лікувальною фізкультурою, спрямовані на зміцнення мязів черевного преса і тазового дна, раціональне харчування для запобігання закрепам. Ортопедичний метод полягає у введенні у піхву спеціальних пристроїв для утримання матки на місці (гумові кільця). Слід звертати велику увагу на гігієну статевих органів при користуванні песаріями, регулярно їх вий-мати та стерилізувати кип'ятінням. Консервативне лікування полягає також у лікуванні трофічних вира-зок та кольпітів, що часто розвиваються у таких хворих. Лікування призна-чає лікар, виконувати його призначення може акушерка або медична сест-ра. Стінки піхви, що випали, та шийку матки обробляють антисептичними розчинами (перманганату калію, фурациліну, перекису водню, хлоргексидину біглюконату). Після обробки тканини, що випали, висушують стериль-ною марлевою серветкою. На поверхню декубітальної виразки наносять мазь або лінімент з антисептиками, накривають поверхню стерильною сер-веткою, вправляють матку. У піхву можна вводити тампон з асептичними середниками, величина тампона залежить від об'єму піхви. Після ліквідації запальних явищ та кольпіту для прискорення регенерації тканин на ділянку декубітальної виразки можна наносити мазь із солкосерилом, апілаком, метилурацилом, пропоцеумом. Такі процедури проводять щодня впродовж 1-2 тижнів до повного загоєння виразки. Якщо за цей час виразка не загоїлася, слід провести біопсію для дифдіагностики з раком шийки матки. Ретельного спостереження з боку лікаря жіночої консультації, акушер-ки та фельдшера, які працюють на ФАПі, потребують жінки похилого віку, які користуються вагінальними песаріями, оскільки тривале їх викорис-тання може призвести до розвитку пролежнів на шийці матки та піхві. Якщо тканини, що випали, защемлюються, виникає гостра затримка сечі, сечу слід вивести катетером, а хвору госпіталізувати. При катетери-зації слід спрямовувати катетер не вгору, до симфіза, а навпаки, донизу, оскільки уретра, з'єднана з передньою стінкою піхви, змінює свій звичай-ний хід. Хірургічне лікування є найбільш радикальним методом. Основною ме-тою лікування є відновлення цілості м'язів тазового дна, створення опори для матки, а також відновлення нормальної будови та функції зв'язок матки. Основними методами оперативних втручань є:* пластика передньої стінки піхви (colporrhaphia anterior), пластика зад-ньої стінки піхви та промежини (colporrhaphia posterior, colpoperineorrhaphia) — проводиться пластика тазового дна та промежини;* вкорочення круглих зв'язок матки (використовується у жінок репро-дуктивного віку);* вентрофіксація — матка фіксується до передньої черевної стінки (по-єднується з передньою та задньою пластикою вагіни);* при наявності патології шийки матки додатково проводять ампутацію шийки матки за Штурмдорфом. У старечому віці при повному випадінні матки у поєднанні із супут-ньою патологією (пухлини матки тощо) проводять екстирпацію матки че-рез піхву. Цю операцію поєднують з пластикою задньої стінки піхви та леваторопластикою. Обов'язковою умовою для проведення хірургічного втручання є повне загоєння декубітальних виразок, відсутність запального процесу в піхві. Профілактика опущення і випадіння матки та стінок піхви є важли-вою у медичному та соціальному аспектах. Важливо, щоб протягом життя жінка виконувала посильне фізичне навантаження, займалася спортом, тре-нувала м'язи черевного пресу і тазового дна. При прийомі пологів необхід-но вчасно діагностувати та повноцінно відновлювати розриви промежини, якщо вони виникають. Лікар та акушерка післяпологового відділення по-винні проводити ретельний догляд за швами, слідкувати за режимом та по-ведінкою жінки у післяпологовому періоді, не дозволяти жінці із розрива-ми промежини передчасно вставати з ліжка та сідати. Виворот матки Виворотом називається стан, коли з певної причини дно матки вдав-люється всередину порожнини, таким чином серозна оболонка матки опи-няється всередині, а слизова — назовні. При вивороті придатки матки по-трапляють всередину цього утвору, порушується їх кровопостачання. Роз-виваються застійні явища та набряк матки. Існує дві форми вивороту матки: пуерперальна (післяпологова) та онкогенетична (зумовлена пухлиною). Механізм пуерперальної форми ви-вороту розглядався у курсі акушерства. Онкогенетичний виворот матки зумовлений народженням субмукозного (підслизового) фіброматозного вузла, розміщеного на короткій ніжці. Клінічно онкогенетичний виворот матки супроводжується наростаю-чими сильними болями внизу живота за типом родових перейм. Фіброматозний вузол, що міститься у порожнині матки, частіше біля її дна, опус-кається у нижній сегмент, сприймається нею як стороннє тіло, матка почи-нає виштовхувати його. Розкривається шийка матки, вузол з'являється на-зовні, проте ніжка не дозволяє йому народитися. Порушується кровопоста-чання вузла і матки, розвивається некроз вузла. Лікування онкогенетичного вивороту матки полягає в екстирпації матки разом із вузлом. Спроба видалити вузол через шийку матки небезпечна з ог-ляду на можливість перфорації матки, якщо ніжка вузла коротка і широка. Перекрут матки Перекрут матки (torsio uteri) — поворот тіла матки навколо вертикаль-ної осі буває надзвичайно рідко. Основними причинами є пухлини матки та яєчників і спайковий процес у малому тазі.
1 2 3 4 5 Категория: Медицина та здоров'я \| Добавил: Aspirant (03.06.2014)
Просмотров: 917 \| Рейтинг: 0.0/0

Всего комментариев: 0


Имя *:
Email *:

Код *: